PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) A PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.
Enviado por elsie1lucila • 24 de Septiembre de 2016 • Trabajo • 2.642 Palabras (11 Páginas) • 901 Visitas
TRABAJO PRACTICO Nº 2
TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) A PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO.
ASIGNATURA: ENFERMERIA EN CUIDADOS CRITICOS.
DOCENTE RESPONSABLE: LIC. HILDA MABEL SITTNER.
DOCENTE GUIA: CARINA BARBARA.
CONSIGNAS (para ambos casos):
- Lea la bibliografía sugerida para cada Caso a resolver y abone con los conocimientos previos que tiene al respecto. A su vez, puede recurrir a otras fuentes bibliográficas, web, etc.
- Luego:
b.1) Investigue el significado de cada termino que aparece en negrita, en los casos que le presentamos a continuación. Escriba el concepto de cada uno de ellos.
b.2) Etapa de Valoración: considerando las características clínicas de cada patología y las 14 Necesidades Básicas Humanas de V. Henderson o los Patrones de Gordon, seleccione las cuatro (4) necesidades o los cuatro (4) Patrones que usted entiende están mayormente alteradas/os en cada caso, desarrollando brevemente en que consiste cada alteración.
b.3) Etapa de formulación de los Diagnósticos Enfermeros (DE) (utilizando la Taxonomía de NANDA): en relación a lo enunciado en el ítem b.2, priorice esas necesidades o patrones alterados para su atención, y en consecuencia, formule dos (2) Diagnósticos de Enfermería para cada Necesidad o Patrón (8 DE en total).
b.4) Etapa de planificación de los cuidados enfermeros: le solicitamos que planifique, dos (2) cuidados enfermeros independientes y uno (1) dependiente para cada diagnostico formulado.
Caso Problema 1:
Nace un niño pre termino de 31 semanas según Capurro, al momento de su nacimiento presento un Apgar de 0-4 al minuto, 2-6 los 3 minutos y 4-6 a los 5 y un Score de Silverman Andersen de 4 durante la primera hora de vida. Ingresa a la unidad neonatal por Síndrome Distress Respiratorio Agudo (SDRA) y por consiguiente, afectación de la membrana alveolo-capilar debiendo ser ventilada mecánicamente administrándosele a su vez sustancia tensio activa o surfactante.
Caso Problema 2:
Mabel, de 43 años de edad, ama de casa, concurre a la consulta en la Guardia del hospital por presentar sensación de muerte por falta de aire.
Antecedentes: Hipertensión Arterial Severa y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), poca adhesión al tratamiento con medicamentos, obesa, fumadora de 30 cigarrillos diarios, estilo de vida poco saludable.
Diagnostico medico al ingreso: Edema Agudo de Pulmón. Se realiza un Estado Acido Base (EAB), con los siguientes resultados: PH 7.14, POC2 de 53; PO2 de 62, Exc. De base-2, sat O2 de 78 y Bicarbonato de 25.
Se intenta colocar una vía periférica sin resultado positivo por lo que se le realiza la colocación de una Vía Central. A la hora de colocada la misma, la enfermera nota enfisema subcutáneo en el miembro superior en zona adyacente a la vía central. Se la retira y se vuelve a colocar en otra vena registrándose una Presión venosa Central (PVC) DE 21 de agua. En el servicio de Guardia, además se le coloca sonda vesical, se le practica una placa de tórax y se envía de inmediato a la Unidad de Cuidados Coronarios (UCC). En 2 hs. Solo orina 55 ml, a pesar de la administración de Furosemida, evidenciándose un marcado edema de miembros inferiores, manos y antebrazos. De inmediato se comienza a llevar a cabo el Balance Hidroelectrolítico.
Mabel comienza a deteriorarse respiratoriamente, en virtud de lo cual se hace necesario colocarla en Ventilación mecánica, modalidad Volumen Control.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
Casos Problemas | Términos | Etapa de Valoración | Etapa de Diagnósticos | Etapa de planificación de cuidados |
Caso 1 | Pre término de 31 semanas según Capurro: Es todo recién nacido cuya edad calculada a partir del 1º día del último periodo menstrual considerando el desarrollo de los cincos parámetros fisiológicos da la estimación de edad gestacional a 31 semanas, se lo clasifica como muy prematuro. Apgar de 4: El score de Apgar es una escala de puntuación para comprobar el estado de salud del recién nacido, donde se evalúa algunos parámetros que muestran la vitalidad del recién nacido y la necesidad o no de algunas maniobras de reanimación en los primeros minutos de vida. Los parámetros que se evalúan son cinco, tono muscular, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca, repuesta a estímulos y coloración de la piel. Cada parámetro se evalúa con un valor entre 0 a 2. Se realiza al minuto de vida, a los cinco y si es necesario a los diez minutos. La suma de los valores de parámetros es la puntuación total que va de 0 a diez. A mayor puntuación mejor estado de salud del bebe. Si es > o = a 8 el bebe está en buenas condiciones de salud; entre 5 a 7 puede necesitar algunas maniobras para ayudar a respirar; < o = a 4 indica asfixia severa, necesita maniobras de reanimación o resucitación. Score de Silverman-Andersen: Es un examen que valora la dificultad respiratoria de un recién nacido, basado en 5 criterios como parámetros, es cuantificable y la suma total se interpreta en función de dificultad respiratoria, la puntuación más baja tiene mayor pronostico que la puntuación elevada. Los 5 criterios son: movimientos torácicos abdominales; tiraje intercostal; refracción xifoidea; aleteo nasal y quejido espiratorio. La interpretación de 0 indica sin dificultad respiratoria, 1 a 3 puntos con dificultad respiratoria leve, 4 a 6 puntos con dificultad respiratoria moderada y 7 a 10 puntos con dificultad respiratoria severa. Síndrome Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Es un desorden primario propio del recién nacido prematuro, porque existe inmadurez pulmonar y de las vías aéreas. Es una enfermedad con atelectasias progresivas que en formas graves puede conducir a la insuficiencia respiratoria grave y a la muerte, producido por un déficit de Surfactante a nivel de la interfase aire-agua alveolar. Es la principal causa de ingresos de prematuros a la UCIN. Afectación de la membrana alveolo- capilar: Es todo trastorno de la hematosis por desajustes locales de la relación entre ventilación y perfusión alveolar. Ventilación mecánicamente: Es una estrategia terapéutica que consiste en reemplazar o asistir mecánicamente la ventilación pulmonar espontáneamente cuando esta es inexistente o ineficaz para la vida. Puede recurrirse a una maquina o bien a una persona manualmente mediante la compresión de una bolsa o fuelle de aire (ambú). Tensio activo o Surfactante: Sustancia que se encuentra en el pulmón de los mamíferos, su función principal es disminuir la tensión superficial de los alveolos, evitando la atelectasia pulmonar | 1-Patrón Percepción- manejo de la salud (hace referencia como percibe el individuo su salud y bienestar) 2-Patrón Eliminación (Describe la función excretora intestinal, urinaria y piel). 3-Patrón Cognitivo- Perceptual. (capacidades sensorio perceptuales y cognitivas del paciente) | 1-Patrón respiratorio Ineficaz relacionado con la prematurez. 2-Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio ventilación- perfusión.
1-Riesgo potencial de deterioro de la integridad cutánea relacionado con Inmadurez cutánea. 2-Deterioro de la integridad cutánea por infección relacionado a factores mecánicos.
1-Termorregulación ineficaz relacionada a temperatura ambiental fluctuante. 2-Hipotermia relacionada con la prematurez. | -Mantener la vía aérea permeable aspirando secreciones en la cavidad de la boca. -Colocar al paciente de forma que alivie la disnea posicionando en prona sin flexionar el cuello. -Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción médica. -Preparar el procedimiento para instilar surfactante. -Permeabilizar la vía aérea ante del procedimiento. -Asistir al procedimiento en conjunto con el médico.
-Utilizar agua y gasas suaves para el aseo. - Observando si hay zonas de enrojecimiento, calor extremo, edema que pueda indicar signo de infección. - Limitar el uso de adhesivo en la piel lo más estricto posible. -Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y membranas mucosas. Vigilar el color y la Tª de la piel. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. Observar si hay zonas de presión o fricción -Tratamiento de A.B.T. según indicación médica. -Tomar medidas estrictas de asepsia. - Controlar la temperatura de la incubadora, regulando la misma según temperatura corporal que presente el neonato previniendo así hipotermia e hipertermia, verificar si surge alarmas de la incubadora. - Mantener la U.C.N. temperatura ambiente adecuada entre 27 a 29 o 30 grados. – Avisar al médico cualquier cambio que presente el neonato. - Disminuir las pérdidas insensibles, vestirlo adecuadamente porque a través de la piel, por ser fina y con disminución del tejido adiposo, pierden calor - Evitar las pérdidas de calor por cualquiera de los mecanismos: convección, radiación, Conducción y evaporación. - Trabajar con el equipo médico valorando conjuntamente. |
Caso 2 | Hipertensión Arterial severa: La presión arterial es la presión o fuerza que actúa sobre la sangre dentro de las arterias. Las cifras normales están por debajo de 140 mmHg de sistólica y 90 mmHg de diastólica. L a hipertensión arterial severa denominada grado 3 es a partir de cifras superiores a 180/110 mmHg Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Es una enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo la cual no es modificable significativamente y es usualmente progresiva. Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importante son la exposición a partículas nocivas y gases, principalmente derivado del consumo de tabaco y exposición al humo de la leña. Edema Agudo de Pulmón: Consiste en la acumulación de líquido en los pulmones, lo cual dificulta el intercambio de oxigeno entre estos y la sangre, como consecuencia de la incapacidad del corazón de bombear la sangre de forma adecuada. Estado Acido Base (EAB): Es el mantenimiento de un nivel normal de la concentración de iones hidrógenos (H+) en los fluidos del organismo. El (H+) es un protón. La concentración de iones (H+) de una solución determina su grado de acidez. Los ácidos son sustancias químicas que liberan protones o dadores de protones. Bases son las que captan protones. Se dice que es neutra cuando tiene una misma cantidad de iones hidrógenos y alcalinas. Los valores normales son PO2 50 a 70 mmHg, PCO 35 a 45 mmHg, PH 7,35 a 7,45, HCO 22 a 26 mEq/L y Ex. de base -2+2. Vía Periférica: Es aquella en la que se utiliza una vena superficial canalizada por una aguja o catéter y utilizada para la perfusión de líquido no agresivo y de cantidad y duración limitada. Vía Central: Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos, con fines diagnósticos o terapéuticos. Enfisema Subcutáneo: Se presenta cuando el aire o gas penetra dentro de los tejidos de la piel. Furosemida: es un diurético utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión y edema. Balance hidroelectrolítico: Es la relación cuantificada de los ingresos y egresos de líquidos y electrolíticos, que ocurre en el organismo en un tiempo específico. Ventilación Mecánica, Modalidad Volumen Control: Es todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. La modalidad volumen control, el flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se mantienen constantes, y constituye las variables independientes. El tiempo inspiratorio viene determinado por el flujo y el volumen prefijados, mientras que la presión depende de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad toracopulmonar. | 1-Patrón Percepción- manejo de la salud. (hace referencia como percibe el individuo su salud y bienestar) Patrón Percepción- manejo de la salud. (hace referencia como percibe el individuo su salud y bienestar) Patrón Percepción- manejo de la salud. (hace referencia como percibe el individuo su salud y bienestar) Patrón Percepción- manejo de la salud. (hace referencia como percibe el individuo su salud y bienestar) (hace referencia como percibe el individuo su salud y bienestar) 2-Patrón Eliminación (Describe la función excretora intestinal, urinaria y piel). Patrón Eliminación (Describe la función excretora intestinal, urinaria y piel). función excretora intestinal 3-Patrón nutricional- Metabólica (Considera las costumbres del pte. En la ingesta de los alimentos). 4-Patrón actividad- ejercicio (Capacidades de movilidad y actividad para realización de ejercicio). | 1-Exceso del volumen de líquido relacionado con la acumulación de líquido en los alvéolos Exceso del volumen de líquido relacionado con la acumulación de líquido en los alvéolos Exceso del volumen de líquido relacionado con la acumulación de líquido en los alvéolos 2-Alteración en el intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la membrana alveolo capilar Alteración en el intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la membrana alveolo capilar Alteración en el intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la membrana alveolo capilar 1- Deterioro de la eliminación Urinaria, relacionado por edemas periféricas. 2- Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos. - Riesgo de 1-Alteración de la nutrición, por exceso relacionado con su peso 2-Alteraciones de la nutrición relacionada por desconocimiento. Alteración de la nutrición relacionado por de su AAAAAAAAAAAAAAAA 1-Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno Ansiedad relacionada con la disnea Ansiedad relacionada con la disnea 2-Ansiedad relacionada con la disnea | 1-Permeabilizar una vía endovenosa. Monitorización de: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, capnografía, presión venosa central, si es posible presión arterial invasiva y Valorar cifras. 2-Vigilar estrictamente ingresos y egresos del paciente, manteniendo un balance de líquidos negativo. Observar signos y síntomas de deterioro neurológico. Explorar características de las venas del cuello. Valorar edema periférico. Detectar datos de congestión pulmonar por la Presencia de crepitantes, sibilancias y roncus. -Preparar material y equipo para intubación orotraqueal. Asistir al médico para la intubación orotraqueal. -Vigilar el patrón respiratorio (observando frecuencia respiratoria, duración y profundidad si se Usan músculos accesorios de la respiración). Explorar los sonidos respiratorios al auscultar (Crepitantes, sibilancias, etc). -Administración de oxígeno con los dispositivos de Acuerdo a la gravedad del paciente. Observar coloración de la piel y llenado capilar, Para determinar la suficiencia circulatoria. -Determinar el desequilibrio ácido base y la necesidad de oxígeno. -Asistir en la toma de radiografía de tórax; Valorar las líneas de Kerley e imagen algodonosa. Monitorizar cambios en la tolerancia a la actividad. -Realizar registros de enfermería -Control estricto de signos viales cada 2 horas. -Balance estricto de líquidos ingresados y eliminados. -Administración de diuréticos según indique el médico. Auscultación cardiaca en busca de ruidos cardiacos accesorios como S3 indicativo de exceso de volumen de liquido Peso diario a la misma hora (aumento de 1Kg equivale a aumento de 1Lt de líquido) Valorar grado de edema. 3-Administrar diuréticos según orden médica. Restricción de líquidos según este indicado 1-Control estricto de peso. 2- prevenir posible escaras que pueda presentar durante su internación. 3-Suministrar la dieta ordenada por el médico. 1- Instruir al paciente la importancia de la dieta. - instruir con respecto al cuidado su enfermedad. 2-Proveer régimen de la dieta prescripta por el médico. 3-Valorar la respuesta a la actividad, para determinar el grado de tolerancia. Identificar factores que contribuyan a la intolerancia, estrés o efectos farmacológicos. -Valorar el patrón del sueño, detectar y corregir los factores que contribuyen a la pérdida del sueño fisiológico. -Conservar ambiente tranquilo y confortable para favorecer el reposo, organizando las atenciones de enfermería de modo que permitan periodos de descanso al paciente -Valorar el nivel de ansiedad (leve, moderada y severa). Despejarle todas las dudas para disminuir la ansiedad y temor, darle confianza con frases cortas y simples que pueda entender y estimular al paciente a que exprese sus sentimientos -Administrar oxígeno de acuerdo a prescripción Médico. -Posicionar en semi fowler. |
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