“Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a pacientes en estado crítico”.

CASOS PROBLMAS

A)

Conceptualice los términos que aparecen en negrita en el enunciado de cada Caso

B) Etapa de

Valoración. Consigne las 4

Necesidades o Patrones que usted considere están más alterados (explique

brevemente en qué consiste cada alteración)

C) Etapa de

diagnóstico Plantee 2 diagnósticos de enfermería para cada Necesidad o Patrón alterado, según usted haya priorizado para su atención

D) Etapa de

planificación de cuidados. Planifique 2 cuidados enfermeros

independientes y 1 dependiente para cada diagnóstico enfermero formulado

Caso 1

1) necesidad de respirar normalmente.

(El paciente se encuentra en avm por lo que no es capaz de respirar por sus propios medios)

2)necesidad de alimentacion(el paciente debe alimentarse por sonda ya que esta sedado por avm y en el caso de los neonatos la succion requiere gasto de energía)

1)Riesgo potencial de infección intrahospitalaria relacionado con AVM.

2)Respuesta disfuncional al destete del respirador relacionado con su patología de base.

1) Déficit de la capacidad de alimentarse relacionado con el estado del paciente.        

 2)Riesgo de bronco aspiración relacionado con estado de inconciencia del paciente.                                                

1)Mantener boca limpia y libre de secreciones realizando higiene con antiséptico por lo menos una vez por turno.

2)Posición semi sentado.

3)cambiar sujeción del TET.

1)Control de signos vitales y saturación.

2)Control de fijación del TET.

3)observar la adaptación del paciente al respirador.        

1)control de permeabilidad de la sonda.

2)medir residuo gástrico cada 6 hs

3)controlar volumen y tiempo adecuado.

1) Posición correcta del paciente

2)Correcta colocación y fijación de la sonda.

2)Correcta insuflación del manguito del TET.        

Caso 1

3)necesidad de eliminar por todas las vías.

(el pac en avm esta sedado e inmovilizado).

4)necesidad de cuidado de la piel.

1)Riesgo de infección relacionado con sonda vesical.

2)Alteración de la evacuación relacionada con la inmovilidad del paciente.

1)Riesgo de ulcera por decúbito relacionado con inmovilidad del paciente                

1)Controlar la permeabilidad de la sonda mediante una técnica aséptica.

2)Higiene perineal adecuada.

3)controlar que la sonda vesical no supere los 10 dias de colocación.

1) Movilizar al paciente

2)verificar la administración de alimentación enteral.

3)verificar si en las indicaciones hay alguna medicación que altere el normal funcionamiento intestinal.

1)rotación de decúbito cada 2 hs.

2)verificar hidratación de la piel.

3)verificar que no haya pliegues en las sabanas.

.

2)riesgo de dermatitis relacionado con higiene

1) realizar higiene y cambio de pañal según necesidad.

2)rotar decúbito cada 2 horas.

3)hidratar la piel.

Caso2

1) ) necesidad de respirar normalmente.(el paciente esta en avm no puede respirar por sus propios medios

1)riesgo de obstrucción del TET relacionado con secreciones.

2) Patron respiratorio ineficaz relacionado con AVM

1)cabecera de 30 a 45 grados

 2) mantener la correcta humidificación de la via aérea para evitar que se tapice el tubo.

3)aspirar secreciones

1) Mantener tubo endotraqueal sin secreciones.

2) Verificar que todas las mangueras del respirador se encuentren correctamente conectadas.

3)verificar que el respirador este programado según indicación medica

Caso2

2)necesidad de eliminación por todas las vías (la paciente además de estar en avm, presenta edema agudo de pulmón y no responde a diurético.

3)Necesidad de movilización( el paciente se encuentra en avm, y esta necesidad se altera al estar con pseudo analgesia esta inmóvil)

1)Alteración en la eliminación relacionada con patología de base

Riesgo de infección urinaria relacionada con sonda vesical

1)Riesgo de ulceras por decúbito relacionado con inmovilidad

1)realizar balance hídrico estricto para cuantificar diuresis.

2)administrar diuréticos según indicación medica.

3)observar el estado de la piel, observar edema.

1)realizar higiene perineal con clorexhidina 1 vez por turno.

2)evaluar el estado de la piel, si hay secreciones o perdidas peri sonda.

3) controlar que la sonda sea cambiada según normas de infectologia

1)realizar rotación de decúbito cada 2 hs.

2)observar zonas de enrojecimiento y aplicar aerogal para evitar.

3)mantener al paciente seco para evitar lesiones.

4)necesidad de alimentación (el pac en avm pierde la capacidad de alimentarse)

2)Riesgo de intolerancia a la actividad relacionado con periodo largo de inmovilización.

Riesgo de bronco aspiración relacionada con sng.

Riesgo de Insuficiencia en la alimentación relacionado con sng

1)Realizar movilización pasiva de extremidades.

2)elevar miembros inferiores para favorecer la circulación de la sangre y sist. Linfático.

3) colocar los pies en posición adecuada para evitar que el pie adopte una postura de pie equino varo.

1) colocar al pac en la posición correcta.

2)apagar equipo de infusión para rotar e higenizar al paciente.

3)observar la posición y fijación correcta de la sonda.

1)evaluar que la sonda no se tape con medicación.

2) realizar lavados.

3) evaluar el estado del alimento y cambiar las guias.