Patologia Del Mediastino

MEDIASTINO

El mediastino es un espacio que ocupa la porción central del tórax, limitado a sus lados por ambas pleuras, en su extremo superior por el estrecho torácico y en su base por el diafragma. El tejido celulo adiposo mediastínico se continúa con el cervical y el retroperitoneal, lo que hace posible la propagación de enfermedades por continuidad. Por delante está delimitado por el esternón y por detrás por las vértebras dorsales desde la primera hasta la undécima. Con el objeto de agrupar las enfermedades del mediastino de acuerdo con el órgano de origen, surgieron múltiples clasificaciones anatomorradiológicas.

La más comúnmente utilizada es la de Sabiston (1980), que divide al mediastino en tres zonas: a) anterosuperior, b) media y c) posterior.

Los límites que definen las tres zonas están dados por una línea trazada sobre el borde anterior del corazón y otra que transcurre por el saco pericárdico posterior. La configuración de los compartimientos y sus relaciones, así como los órganos que los componen.

• El mediastino anterosuperior contiene el timo, el cayado aórtico y sus ramas principales, las venas del tronco braquiocefálico y tejido linfático.

• El mediastino medio incluye el corazón y el pericardio, la tráquea, el hilio pulmonar y ganglios tráqueo-bronquiales.

• El mediastino posterior contiene el esófago, los nervios neumogástricos, la cadena simpática, el conducto torácico, la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos y ganglios paravertebrales.

SÍNDROME MEDIASTINICO

Definición. Es el conjunto de síntomas y signos originados por la compresión de uno o varios órganos del mediastino de manera simultánea o sucesiva. Muchos de estos órganos se encuentran relacionados entre sí en un espacio relativamente reducido y es esta condición anatómica la que explica la diversidad de síntomas y signos.

Etiología. Los procesos determinantes de los síndromes mediastínicos pueden tener su origen en el mediastino o asentar primitivamente en órganos vecinos e invadir en forma secundaria al mediastino. En la mayoría de los casos, los síndromes mediastínicos se deben a tumores, con menos frecuencia a inflamaciones agudas, y en forma excepcional a enfisema, hemorragias o desplazamiento por efecto de presiones o tracciones.

Diagnóstico.

Presentación clínica. Los síntomas y signos hallados en el síndrome mediastínico se deben a compresión, irritación o destrucción de las estructuras anatómicas afectadas. El dolor retroesternal o mediodorsal, de intensidad que varía desde una leve molestia a la opresión intolerable, es un síntoma muy sugestivo de lesión mediastínica.

Compromiso traqueobronquial Puede presentarse como una disnea de características variables (moderada e intermitente, con tiraje o cornaje, o con crisis paroxísticas nocturnas). También puede manifestarse por tos coqueluchosa, hemoptisis o expectoración abundante.

Compromiso venoso. Cuando existe ectasia en el territorio tributario de la vena cava superior los síntomas iniciales son cefaleas que aumentan con el decúbito, somnolencia, zumbido de oídos, vértigo y aumento del diámetro cervical. La distensión de la vena yugular con ausencia de latidos en el extremo de la columna venosa, que no se modifica con la inspiración, es signo patognomónico de compresión por encima del cayado de la vena ácigos. Se distingue de las venas yugulares turgentes y con latidos que se reducen en la inspiración, características de la insuficiencia cardíaca, y de las yugulares quietas sin latidos, que aumentan de tamaño en la inspiración, hallazgo típico en la pericarditis constrictiva (signo de Kussmaul). Si la compresión perdura, se desarrolla cianosis de piel y mucosas en cara, cuello y miembros superiores, con hemorragias conjuntivales y aumento de la circunferencia cervical por edema, denominado en esclavina. Todos estos signos son más sobresalientes por la mañana y con el tiempo se ve exoftalmos y macroglosia.

Debido al sitio de la obstrucción (por encima de la vena ácigos), la sangre retorna a la vena cava superior por las venas mamarias internas y costoaxilares Por esta razón, la circulación venosa no es particularmente apreciable en la pared torácica. En cambio, cuando la obstrucción ocurre por debajo de la vena ácigos, la sangre se deriva a la vena cava inferior a través de las venas lumbares ascendentes e hipogástricas. Esto determina una gran circulación colateral toracoabdominal, edema de los miembros inferiores, y eventualmente ascitis.

Obstrucción de cualquiera de los troncos venosos innominados.

Existe ingurgitación yugular homolateral, edema, cianosis y aparición de circulación colateral en sentido transversal al eje mayor del cuello y del tórax.

Obstrucción de la vena cava inferior. Produce hipertensión venosa en su territorio con ascitis, hepatomegalia, edema en miembros inferiores, circulación colateral profunda y superfi-cial en el abdomen (signo de la "cabeza de medusa"). Si la obstrucción ocurre en las venas suprahepáticas (síndrome de Budd Chiari) se agregan ictericia e insuficiencia hepática.

Compromiso arterial. Debido a las características de sus paredes (la elasticidad que impide su compresión) las arterias son más fáciles de ser rechazadas que comprimidas. Si se afecta la arteria pulmonar (en realidad una vena por las características de su pared) se ausculta un soplo sistólico en el foco auscultatorio homónimo que se propaga a la región subclavicular izquierda, y se hipertrofia el ventrículo derecho. Si es la aorta el vaso comprimido, se produce un soplo con frémito propagado a los vasos del cuello. Puede existir retardo y disminución de la onda del pulso así como también caída de la presión arterial uni o bilateral. La dilatación aneurismática de la aorta originará signos clínicos según el sector involucrado: si es en la porción ascendente, habrá latido "diagonal invertido", con un abovedamiento circunscrito y latidos visibles en la región paraesternal derecha.

Si en cambio se localiza en el cayado, la compresión de las estructuras adyacentes origina tos irritativa, disfonía, cianosis de cara y miembros superiores y aparición eventual de hemoptisis. La dilatación de la porción descendente puede alcanzar un gran volumen sin producir síntomas.

La existencia de dolor precordial tipo angina de pecho con propagación dorsal, manifestaciones encefalopáticas y ausencia de pulsos en los troncos arteriales del cayado sugiere la posibilidad de disección del aneurisma.

Compromiso del conducto torácico. La presencia de un derrame pleural, con características de quilo abundante y que recidiva, indica obstrucción o lesión. La localización

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