Patología Pleural

DERRAME PLEURAL

El derrame pleural resulta del desequilibrio entre la formación de líquido y su remoción de la cavidad. Esta patología permite la posibilidad de obtener líquido de la cavidad pleural con el fin de diagnósticas la etiología de la enfermedad. En más del 90% de los casos el derrame pleural es secundario a insuficiencia cardiaca, cirrosis con ascitis, infección pleuropulmonar, neoplasia o embolismo pulmonar.

Mecanismos patológicos de formación de líquido pleural

• Aumento de la presión hidrostática: insuficiencia cardiaca congestovenosa.

• Disminución de la presión oncótica: albúmina sérica baja.

• Disminución de la presión en el espacio pleural: neumotórax.

• Aumento de la permeabilidad de la circulación microvascular por inflamación: neumonía, tuberculosis.

• Bloqueo del drenaje linfático desde el espacio pleural: malignidad.

• Movimientos del líquido desde el espacio peritoneal hacia el pleural: ascitis.

Manifestaciones clínicas

Antes que nada es importante tomar en cuenta que en ocasiones el derrame pleural puede no producir síntomas y que las primeras manifestaciones serán entonces, las de la enfermedad subyacente. Cuando los síntomas iniciales son los del derrame, éstos se caracterizan por inflamación de la pleura que impide la respiración y el intercambio gaseoso. Su triada predominante es: Dolor torácico, tos seca y disnea.

Se puede observar síndrome de condensación pleural (síndrome de derrame pleural), caracterizado por dolor torácico, disminución de las masas musculares, desviación de la tráquea al lado afectado, ligera escoliosis al mismo lado, disminución de l movilidad tanto en amplexión como en amplexación, los ruidos respiratorios y la transmisión de la voz están disminuidos, a la percusión se encuentra matidez o submatidez y a la auscultación disminución del ruido respiratorio.

Radiología

Sirve para confirmar la presencia de derrame, en ella se puede evaluar la distribución del líquido (libre o loculado) y la presencia de las lesiones parenquimatosas subyacentes que ayudarán a estrechar el diagnóstico diferencial.

Diferenciales:

• Derrame pleural tuberculoso, viral, pancreático y pseudoquiste pancreático.

• Malignidad como linfoma, carcinoma metastásico.

• Pleuritis por lupus eritematoso o pleuresía reumatoidea.

• Embolismo pulmonar.

• Transudados como sx nefrótico cirrosis con ascitis, urinotórax y diálisis peritoneal.

Toracocentésis

Sirve para analizar bioquímicamente el líquido obtenido, puede ser diagnóstico en 75% de los casos y complementado con pruebas especiales llega al 95%. Puede ser realizada en todo paciente con líquido libre en cavidad que mida más de 10mm de ancho en Rx en decúbito lateral.

Para que el líquido pleural sea un exudado debe de tener al menos uno de los siguientes criterios (y los transudados ninguno):

• Índice de proteínas en líquido pleural/ proteínas en suero mayor de 0.5.

• DHL en líquido pleural mayor de 200 U/L.

• Índice líquido pleural/suero de DHL (P/S DHL) mayor de 0.6.

Derrame pleural paraneumónico y empiema

Las infecciones del espacio pleural por lo general tienen un origen paraneumónico, aunque también puede deberse a cirugía, traumatismo o la perforación del esófago. 40% de los enfermos de neumonía pueden desarrollar un derrame paraneumónico.

Clasificación

Los derrames pleurales paraneumónicos y el empiema evolucionan de la siguiente manera:

• Estadio de pleuritis sica: el proceso inflamatorio del parénquima pulmonar se extiende hacia la pleura visceral, causando reacción pleurítica local, causando dolor pleurítico.

• Estadio exudativo: el persisntente proceso inflamatorio origina un aumento de la permeabilidad del tejido local y de los capilares regionales. El líquido es estéril con predominio polimorfonuclear y pH mayor a 7.20.

• Estadio fibrinopurulento: es de desarrollo rápido, se caracteriza por depósito de membranas y coagulos de fibrina. Existe invasión bacteriaana, con predominio polimorfonuclear, el pH es menor a 7.20, con DHL mayor a 1,000 U/I.

• Estadio organizador: se caracteriza por invasión de fibroblastos que transforman las membranas de fibrina en una red de cáscaras pleurales, lo que ocasiona deterioro del

• intercambio gaseoso.

Diagnóstico

Los pacientes con neumonía infecciosa por bacterias aeróbicas sufren de enfermedad febril aguda, mientras las infecciones anaeróbicas causas enfermedad febril subaguda o crónica, con mayor duración de los síntomas y pérdida de peso. Los pacientes suelen tener colonización orofaríngea y factores que predisponen a aspiración (convulsiones, síncopes, alcoholismo).

Imagenología

La Rx de tórax muestra un infiltrado pulmonar que en ocasiones se acompaña de un nivel de líquido ipsilateral. La Rx lateral suele mostrar el ángulo costodiafragmático posterior borrado.

Análisis de líquido pleural

Los derrames paraneumónicos son exudativos, el hallazgo de transudado excluye el dx de derrame paraneumónico.

Tratamiento

La piedra angular en el tratamiento de un derrame pleural paraneumónico es la antibióticoterapia. Los antibióticos que muestran una penetración satisfactoria dentro del líquido pleural incluyen las penicilinas, cefalosporinas, aztreonam, clindamicina y ciprofloxaxina.

El drenaje con sonda endopleural debe ser efectuado en caso de un liquido pleural con pH menor a 7.20, presencia de bacterias o la aspiración de pus franco, esta debe ser valorada después de su colocación, cada 24hrs y retirar cuando el pulmón sea reexpandido y el drenaje sea menor a 50cc en 24hrs.

Factores de predicción para colocación de sonda endopleural.

Derrame pleural grande (> medio hemitórax).

Loculaciones.

Gram + en liquido pleural con bacterias.

Cultivo positivo en liquido pleural.

Liquido turbio o pus franco.

pH del líquido >7.20.

Fribrinolíticos

Los derrames paraneunonicos complicados presentan una compleja cascada de fenómenos inflamatorios y producción de fibrina. Por ello se ha empleado la estreptoquinasa y la uroquinasa mediante sonda endopleural con éxito reportado del 63 al 100%, cuando el drenaje y la antibióticoterapia no tienen éxito.

Toracoscopía

Los pacientes con derrame paraneumónico en fase fibrinopurulenta tratados con toracoscopía videoasistida tienen una tasa de curación más alta

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