Protocolo De Paciente En Coma

PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE EN ESTADO DE COMA

OBJETIVOS:

Optimizar la atención del paciente en coma, en el ámbito de la emergencia, mediante la normatización del manejo del paciente.

Lograr una atención rápida e intensiva del paciente en coma, siguiendo un orden preciso para disminuir su morbimortalidad.

AMBITO DE APLICACIÓN Y ALCANCE:

Emergencia pediátrica del HPMI.

Admisión

Triaje

Shock Room

Hospitalización UTI Observación Emergencia

DOCUMENTACION DE REFERENCIA:

DEFINICIONES:

Coma: estado de inconciencia plena, implica ausencia de contenido y reactividad. En forma operativa definido por Jennet y Teasdale como:

“Todo paciente que no tiene respuestas verbales, no obedece órdenes y no abre los ojos espontáneamente ni en respuesta a estímulos”.

Grados de coma:( modificada por Previgliano y Bustos)

Coma de grado 1: ojos cerrados, localiza el estímulo nociceptivo, cruzando o no la línea media.

Coma de grado 2: ojos cerrados, frente al estímulo nociceptivo, respuestas posturales (flexión o extensopronación).

Coma de grado 3: ojos cerrados, frente al estímulo nociceptivo, respuestas vegetativas.

Coma de grado 4: ojos cerrados, ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos. Paro respiratorio.

Estados vegetativos: Condición que sigue a una severa injuria cerebral con recuperación del ritmo vigilia sueño, pero severo déficit de la función cognitiva volitiva. Persistente, el cuadro persiste durante un mes o más. Permanente 3 meses o más si la causa no es traumática, si es traumática 6 meses.

MATERIAL:

METODOLOGIA:

Atención rápida e intensiva, sistemática, que abarque desde el examen semiológico hasta las decisiones terapéuticas.

Valoración repetida de signos vitales, búsqueda de signos guías: quemaduras, laceraciones, pérdida de LCR, rigidez de nuca, signos de enfermedad aguda o crónica, de ingestión de tóxicos.

Valoración neurológica:

1) Estado de conciencia

2) Patrón respiratorio

3) Reactividad pupilar

4) Función oculomotora

5) Respuesta motora

Estado de conciencia: A través de la escala de Glasgow y la modificada para lactantes.

A través de la primera evaluación sistemática y de la valoración del estado del conciencia, se realiza el diagnóstico de gravedad. De acuerdo a la gravedad, establecer que nivel de atención requiere el paciente.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Escala de Glasgow Escala modificada para lactantes Puntos

Apertura ocular

Espontánea Espontánea 4

A la voz A la voz 3

Al dolor Al dolor 2

Ninguna Ninguna 1

Verbal

Orientada Balbuceo, locuela 5

Confusa Irritable 4

Palabras incoherentes Llora al dolor 3

Sonidos inespecíficos Quejidos al dolor 2

Ausencia Ausencia 1

Motora

Obedece órdenes Movimientos espontáneos 6

Localiza al dolor Retira al tacto 5

Retira al dolor Retira al dolor 4

Flexión anormal (decorticación) Flexión anormal 3

Extensión anormal (decerebración) Extensión anormal 2

Ausencia Ausencia 1

Através de la interpretación del examen neurológico se realiza el diagnóstico topográfico.

Patrón respiratorio: Analizar el patrón respiratorio puede tener valor localizador.

Los patrones respiratorios son: Cheyne Stokes: Origen más frecuente hipoperfusion cerebral, también, lesiones cerebrales difusas, encefalopatía hipertensiva y herniacion uncal temprana. Alterna fases de taquipnea y lleva a la hipocapnia.

Neurogénica central: Se cree refleja lesiones en el tegmento mesencefálico. SE caracteriza por respiración rápida y profunda en forma sostenida.

Apneústica: Se cree refleja daños de la porción pontica medial; puede ocurrir en lesiones vasculares, meningitis, trombosis basilar y anoxia difusa.

Atáxica: indica disfunción de centros respitarorios medulares. Es un patrón respiratorio errático con variaciones de frecuencia y volumen corriente. Único con valor pronóstico.

Tamaño y reactividad pupilar:

Tamaño y respuesta pupilar normal------sugiere origen metabólico.

Midriasis------------Anfetaminas, dopamina, atropina, cocaína, agentes tricíclicos.

Pupilas poco reactivas-------Barbitúricos, aminoglucosidos, succinilcolina.

Miosis con respuesta luminosa intacta-----Narcóticos.

Función oculomotora: La posición primaria y los movimientos espontáneos tienen importancia diagnóstica, además de la valoración de los reflejos oculovestibular y oculocefálico. Si estas respuestas están conservadas, existe integridad del mecencéfalo, puente y sus conexiones con el aparato vestibular.

Respuesta motora: Se debe determinarse la postura espontánea que adopta el paciente, la respuesta, la presencia de movimientos anormales y la respuesta a estímulos dolorosos.

• La hemiparesia sugiere lesión hemisférica contralateral.

• Una respuesta adecuada sugiere disfunción hemisférica bilateral.

• Postura de decorticación ( Flexión de brazos y muñecas, con extensión y rotación interna de las piernas): Disfunción diencefálica con preservación de sus estructuras caudales.

• Postura de deserebración (Extensión de brazos, rotación interna de hombros, extensión de piernas): Lesión en el mesencéfalo o en el puente. Lesiones metabólicas.

• La ausencia de respuesta no sirve para localización.

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