Examen Medico Laboral

I. Datos generales

Nombre del Solicitante

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

XXXX XXXX XXX

R.F.C. (con homoclave) CURP Fecha de nacimiento

XXXX XXXX día mes año

X X XX

Ocupación actual Lugar de residencia en los últimos cinco años Sexo

Inspector de Siniestros México, DF M X F

Antecedentes patológicos familiares

¿Ha habido en su familia casos de? Si es afirmativo marque con una cruz

Cáncer X Presión arterial alta Mentales

Diabetes Enfermedades de los riñones Suicidio

Enfermedades del corazón Enfermedades cerebrovasculares Otras (especificar)

Historia familiar

Parentesco Edad

o

No. de vivos Estado de salud Edad a su muerte

o

No. de muertos Causa de muerte

a) Padre Edad Edad

b) Madre Edad

60 años Bueno Edad

c) Hermanos No. de vivos

1 Bueno No. de muertos

d) Cónyuge Edad Edad

e) Hijos No. de vivos No. de muertos

Hábitos de tabaco

a) ¿Fuma actualmente? Sí No X c) Número de cigarrillos diarios que fuma o fumaba 3

En caso de se negativo, ¿Fumaba anteriormente? Sí X No d) ¿En qué año dejó de fumar? 2011

b) ¿En qué año empezó a fumar? 2000 e) ¿Por qué razón? Salud

Hábitos de alcohol

a) ¿Ingiere bebidas alcohólicas? Sí No X ¿Desde cuándo? 1 año

b) Clase

c) Frecuencia: diaria semanal quincenal mensual Otros

d) Cantidad (de preferencia en ml.) e) ¿Llega al estado de embriaguez? Sí No

f) ¿Ha tenido accidentes de tránsito o trabajo por causa de la ingesta de alcohol? Sí No

g) Si dejó de beber señale la fecha y la causa

h) ¿Cuánto bebía antes (clase, frecuencia y cantidad)? 1 vez por semana

i) ¿Ha recibido tratamiento con relación a sus hábitos de consumo de alcohol?

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