Historia clinica Ms Jones

1. Identificación

Historia No. 01

Nombre: Jones

Edad: 35 años

Estado civil: Soltero

Natural de: Estados Unidos

Procedente de: Houston Texas

Profesión: Carpintero

Religión: Desconocida

Entidad: Remitido a Callah Medical center

Médico tratante: Elizabeth Bowen

Fecha de ingreso: 19 de Abril del 2016

Informantes: Howard, Mr. Jones, Helen Ryan y Elizabeth Bowen

Persona responsable: Elizabeth Bowen

Dirección: Av Hoard  3498

Teléfono: 02458695441

Fecha de elaboración: 19 de Abril del 2016

Elaborado por: Lina Carvajal, Alexandra Castillo y Alexandra Ramírez  

2.  Motivo de consulta

“Deseo volar pero no puedo”, personalidad bipolar y problemas del control de ira ante la frustración o al tratar el tema de Helen Ryan exnovia del paciente, intento de suicidio y conductas en contra de sí mismo como ponerse en riesgo en alturas o delincuencia común.

3  Enfermedad actual

Diagnosticado con trastorno maniaco depresivo bipolar, actualmente sustentado en dos incidentes, el primero de ellos se da cuando es encontrado en lo alto de un tejado, mientras aseguraba que iba a volar, en el cual estaba muy inquieto, delirante y con alucinaciones auditivas; el segundo se da cuando interrumpe una orquesta sinfónica, argumentando que la melodía debía ser interpretada más rápido; y luego sufre un desorden bipolar afectivo.

4.   Descripción historia clínica

El paciente argumenta que a los 3 años tocaba música clásica y a los 18 años “era el centro del universo”, un día se despertó y estaba en un hospital psiquiátrico. Cuando estaba en la universidad intentó suicidarse tomando 73 aspirinas, algunas veces se describe como alguien con mucha personalidad, ostentoso, “así es como soy, me gusta como soy”, en otras manifiesta “no soy normal, nunca he sido normal, no puedo seguir por mí mismo”.

Mr. Jones se muestra como una persona amable, con grandes habilidades sociales, que le permiten establecer lazos de confianza, proyecta alegría durante sus “subidas” y es empático con quienes le rodean; sin embargo cuando está expuesto a situaciones donde no se le permite hacer lo que desea o siente vulnerada su posición de grandeza e impulsividad, presenta actitudes de agresividad y desesperación. A pesar de poseer una atractiva e irresistible personalidad, presenta episodios completamente opuestos de estados de ánimos, los cuales fluctúan entre la exaltación y la depresión (aumento y disminución de la actividad respectiva). En su diario vivir tiene fases maníacas y fases depresivas, llegando a altos grados de euforia y verborrea o cayendo en la inactividad y el desgano de la depresión.

La confianza en sí mismo parece no tener límites, posee una actitud sumamente cautivadora captando toda la atención de los demás. Gasta su dinero de forma extravagante, y en forma jactanciosa, presenta ideas delirantes de grandiosidad al lado de manifestaciones de júbilo ilimitado. El paciente puede llegar al límite de lo socialmente permitido y es entonces cuando manifiesta un rasgo de bipolaridad: se asoma su nivel de angustia reprimida al desear volar, lo cual lo lleva al borde de suicidio.

 La segunda fase a la que entra es la depresiva, que es antecedida por una incapacidad de tolerar la frustración y de postergar el acto por parte del individuo y está acompañado por lenguaje ofensivo y hostil. El dolor al que se somete el paciente melancólico, hace que se padezca profundas flagelaciones con gran tendencia a reprochar sus propios actos. La vida alegre se torna gris e insoportablemente, con un profundo dolor afectivo. El primer diagnóstico realizado en el centro de salud mental donde empieza terapia con la Dra. Bower es erróneo y es confundida con la esquizofrenia.

Durante la fase terapéutica con la doctora Bowen, evidencia conductas de juego y de seducción lo que rompe en cierta medida barreras de interacción entre el vínculo paciente y tratante pero crean un contexto en el cual se crean sentimientos de deseo o atracción personal entre Jones y la doctora Bowen. Se evidencia una muestra significativa de interés durante un episodio donde otro paciente del centro ataca a la tratante y el paciente acude en su ayuda.

Con el propósito de indagar en el pasado de Mr Jones la doctora indaga sobre Helen Ryan quien resulta ser la última pareja prediagnóstico del paciente que se evidencia en las conductas de Mr. Jones es un tema delicado debido a que reacciona de manera espontánea y violenta, según Elizabeth Bower Helen afirma que Jones trataba de ocultar su enfermedad, motivo por el cual se dio la separación entre los dos. Debido a los sentimientos mutuos e inapropiados entre Mr Jones y Elizabeth Bower la tratante renuncia al caso y se refiere al Sr Jones a Callah donde de hecho renuncia al tratamiento.

Antecedentes:

Mr Jones es ingresado  por la fuerza pública al hospital, presentando un cuadro psicótico, con alucinaciones auditivas e ideas delirantes: (pensamiento acelerado, aceleración del lenguaje y alteración psicomotora.

Mr Jones dice que durante su infancia fue considerado un niño prodigio, debido a su gran talento musical, ya que a los 9 años podía componer piezas musicales completas, añade que sus problemas de conducta empezaron en su adolescencia  por ello corta lazos con su familia, no puede continuar con sus estudios de música  y debido a sus conductas no puede mantener un trabajo estable.

Historial familiar.

Aparentemente su núcleo familiar está conformado únicamente por sus padres, sin embargo el paciente no establece contacto con ellos, motivo por el cual no se cuenta con información al respecto de su historia.

Historia personal.

A los 3 años interpretaba a Mozart, a los 12 años había leído “de todo”, a los 18 años sentía que era el centro de todo el universo. afirma haber tenido problemas de control de conducta con signos de violencia expresada antes y también como parte del duelo por la pérdida de su novia Helen Ryan, además como parte de la terapia que llevo con la señora Bower menciona un intento de suicidio mediante sobredosis de píldoras en la universidad.

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