Anamnesis

HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE AFILIACION

• Nombres y apellidos : Milagros Lisbeth Casas Bazán

• Edad : 16 años Sexo: femenino

• Fecha de Nacimiento: 18/10/98 Lugar de Nacimiento: Cajamarca

• Lugar que ocupa en la familia: hija único

• Grado de Instrucción: secundaria

• Dirección: jr. Sara magdugal 849 telefono: 947547495

• fecha de evauacion:31/10/14

10/11/14

26/11/14

• Informante:

• Referido por

II. PROBLEMA ACTUAL

M.L.C.B es una joven que tiene algunos problemas con su madre pues ella manifiesta que no se siente que su madre sea un apoyo ya que últimamente la castiga físicamente, por razones “ absurdas”, y ella ha sentido las ganas de varias veces autolastimarse, asi mismo ha tenido problemas para lograr concentrarse en el estudio.

Este problema según lo refiere la evaluada ha iniciado desde hace algunos meses atrás debido a que ella estaba saliendo con un chico mayor, y su madre no aprueba dicha relación, porque en una ocasión antes de que terminaran por primera vez, el chico se había puesto grosero con su madre, el chico se encontraba mareado y empezó a gritar en la puerta de su casa hecho o situación que a su madre de la evaluada le había arecido desagradable, así mismo su madre ve como un obstáculo el hecho de diferencia de edades, porque siente que le obliga hacer cosas para adultos, como el tomar, fumar, salir por las noches a escondidas, y esto ella lo ve como mala influencia. Esto ha provocado que desde ese entonces ha sentido que su madre le grita constantemente por razones que ella no se explica por ejemplo le grita, por salir a la calle, o le grita por no no querer hacer las labores domesticas y ella refiere que antes no le gritaba por esas razones. El evaluada es una persona que rápidamente se ofusca, es un poco rebelde, pues reacciona rápido cuando se le da una indicación y mientras se le está hablando, pareciera que te tomara atención o te estuviera escuchando,pero después toma una aptitud de burla, es una joven a la cual se le tiene que decir dos veces las cosas para que las pueda realizar, al mismo tiempo es una joven que cuando se siente tranquila puede recibirte un cariño, pero cuando se siente un poco triste rechaza totalmente el cariño, pues empieza renegar, empieza a sentir odio y te lo hace saber, así como puede ser la persona más cariñoso por un momento al otro rato está odiándote porque no len das la razon. Muchas veces cuando esta enojada refiere que reacciona un poco brusco, aunque después diga que lo hizo sin querer, pero se ve en su rostro que lo hizo con toda la intención de hacer daño. Si obedece, pero demora para hacerlo, o hace las cosas renegando o por instinto. La persona manifiesta que en no se siente bien con sentimientos que cambian muy rápido, algunas veces puede estar triste, como que otras veces puede estar alegre, a veces siente que hace cosas positivas y otras veces siente que todo lo que hace es negativo, la evaluada manifiesta frustraciones consigo misma, siente que no la quieren o que no es lo suficientemente importante, cree que todo el mundo está en sus contra, y que nadie la quiere.

III. ANAMNESIS

1. DESARROLLO

A. PRE NATAL

El desarrollo del embarazo de su madre lo llevo, con ciertos problemas emocionales debido a que por ese entonces tenía inconvenientes con su pareja, asi como el hecho de que sus padres de ella también se encontraban en una separación y tenía preocupación por cómo iban a reaccionar su familia , pues ella paraba llorando, asi mismo manifestaba situaciones de cólera y odia hacia asu pareja por que no querira tener al hijo y se sentía perturbada por que le hizo ingeriar pastillas para abortarlo, lo cual no se logro contentar. Pues su embarazo no tuvo complicaciones, pues fue un embarazo normal,ecepto por una caída que tubo a los 8 meses de edad en la cual se tomo la parte frontal de la barriga y su parto fue atraves de una partera ya que no fue al medico.

B. PARTO

Cuando su madre dio a luz a su hijo tenía 22 años y el padre tenía 21 años, M.L.C.B es el primer hijo de ambos, su parto fue atendido por una partera y no tuvo mayores dificultades, solo estaba el hecho de que nacio con un color morado y por el hecho en que tardo en llorar al momento de nacer, lo que pudo causar algunos daños como que perdiera algunas neuronas,pero así mismo presento reflejos adecuados y no hubieron mayores dificultades . nació pesando dos kilos trecientos y con una talla de 50 cm, no tuvo ninguna dificultad ya que durante el embrazo no consumió ningún tipo de sustancia toxica, que pueda haber alterado al bebe.

C. DESARROLLO NEUROMUSCULAR Y DEL LENGUAJE

Su desarrollo neuromuscular también se encuentra dentro de lo normal , ergio la cabeza a los tres meses de edad, así como empezó a balbucear a los 6 meses, el único inconveniente es que no quiso gatear, hasta los diez meses,, pero si aprendió a caminar rápido, al año y tres meses empezó a dar sus primeros pasos , y camino solo a los 2 años, empezó a balbucear desde pequeño a los 5 meses y a decir sus primeras palabras a los 6 meses, la evaluada así mismo empezó a pedir objetos al año, mientras que a los dos años empezó a decir frases completas, actualmente no presenta ninguna dificultad neuromuscular, pero tiene a utilizar muchos gestos al momento de hablar de la misma manera al momento de comunicarse habla muy rápido y en muchas ocasiones no se le entiendo lo que pueda estar diciendo, pues presenta su ansiedad al momento de comunicarse.

D. HABITOS

Con respecto a su alimentación el niño, recibió, los primeros meses del embrazo leche materna hasta casi el años y dos meses, no presentó ninguna dificultad para mamar, así como tampoco no uso chupón, el uso de biberón hiso hasta el año y seis meses, posteriormente empezó a tomar en tasa , la madre le quito bruscamente el pecho, ya que no quería separase de su pecho y esto le impedía que coma , después de quitarle el pecho su apetito es bastante grande, ya que para comiendo casi todo el día, pero esto no indica que tenga problemas de sobre peso al contrario se encuentra en un talla y un peso normal para una joven de su edad., pues tiene como hábitos preferido hacer manualidades( aretes, pulsera, etc.), tejer y jugar futbol, pero refiere que últimamente pasa largas horas en internet .

No tiene muchas dificultades para realizar otras actividades, pero le gustaría tener más tiempo para realizar dichas actividades, así mismo la evaluada estuvo trabajando en un sastrería, los fines de semana pero dejo de trabajar porque

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