Enfermeria clinica. Valoración exhaustiva

Datos generales

Nombre: Juana G.A.

Edad: 56años

Sexo: Mujer

Fuente de información: Directa e indirecta

Procedencia: Domicilio

Hora: 14:30hrs

Datos subjetivos

Disnea debido a: Proceso infeccioso

Tos  productiva/seca: seca

Dolor asociado con la respiración:

Si

Fumador:

Si

Desde cuándo fuma/cuántos cigarros al día/varía la cantidad según su estado emocional:

Fuma desde los 20 años mínimo 4 cigarros al día

Datos objetivos

Registro de signos vitales y características:

T/A: 77/51 mmhg         FC: 84x´         Temp: 35.4      FR: 32x´    SPO2: 86%

Tos productiva/seca:

Presenta tos seca

Estado de conciencia: Hipoactiva, adinámica

Coloración de piel/lechos ungueales/peribucal:

Se aprecia palidez tegumentaria, mucosa oral deshidratada.

Circulación del retorno venoso: 4-5seg

Otros: Se auscultan crepitantes en pulmón derecho, tos seca que no permite la expulsión de flemas.

Diagnósticos de enfermería

Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con infección (neumonía adquirida en la comunidad) m/p disnea, alteraciones de la frecuencia y el ritmo respiratorios, inquietud, tos ineficaz, ruidos respiratorios anómalos.

Planeación (objetivos)

Estado respiratorio: ventilación, el paciente será capaz de toser eficazmente, expectorar con eficacia, mantener la vía aérea abierta, frecuencia y ritmos respiratorios dentro de los límites normales.

Ejecución

Aspiración de las vías aéreas, cambios de posición, fomento de la tos, gestión de las vías aéreas, monitorización respiratoria, prevención de la aspiración, valorar eficacia de la administración de oxígeno y otros tratamientos, enseñar al paciente a toser eficazmente y técnicas de respiración profunda para facilitar la eliminación de secreciones.

Evaluación

La paciente se muestra no cooperadora, se insiste en técnicas de respiración sin conseguir la expectoración de secreciones, continua con frecuencia respiratoria alterada, persiste tos ineficaz, la saturación de oxigeno se eleva al 92% con apoyo de O2 por puntas nasales.

Datos subjetivos

Dieta habitual (tipo):

Blanda

Número de comidas diarias:

2-3

Trastornos digestivos:

Diarrea recurrente

Intolerancia alimentaria/Alergias:

No consume lácteos

Problemas de la masticación y deglución:

Si

Patrón de ejercicio:

Ninguno

Datos objetivos

Turgencia de la piel:

Disminuida

Membranas mucosas hidratadas/secas:

Deshidratadas

Características de uñas/cabello:

Cabello seco, unas largas y sucias

Funcionamiento neuromuscular y  esquelético:

Se observa limitación de la movilidad secundaria a desnutrición que reduce de manera importante el sostén del funcionamiento musculoesqueletico.

Aspecto de los dientes y encías:

Ausencia de piezas dentales, se aprecia gingivitis.

Heridas, tipo y tiempo de cicatrización:

Se observa una escoriación a nivel de fosa iliaca derecha

Otros:

El familiar refiere que desde hace tres meses no ingiere alimentos a pesar de la insistencia por parte de la familia.

Diagnósticos de enfermería

Alteración de la nutrición por defecto relacionado con Pérdida de apetito m/p bajo tono muscular, falta de alimentos, fragilidad capilar, mucosas pálidas.

Planeación (objetivos)

Apetito, ingesta de fluidos oral o iv, tolerancia de dieta prescrita, aumentar masa y peso corporal, presentar niveles de energía adecuados.

Ejecución

Ayuda en el autocuidado: alimentación, suministro de ayudas  para ganar peso corporal, monitorización de líquidos, administración de alimentos o líquidos para ayudar a los procesos metabólicos del paciente, determinar la motivación del paciente para cambiar los hábitos alimentarios, informar al paciente y familiares sobre los alimentos nutritivos.

Evaluación

Tolera ingesta de líquidos en cantidades pequeñas 150ml, se recomienda al familiar insistir en la ingesta de alimentos para poder contribuir a la ganancia de peso y rendimiento de energía.

Datos subjetivos

Hábitos intestinales:

Evacua dos veces al día, orina de 3 a 4 veces dependiendo de los líquidos ingeridos

Características de las heces/orina/menstruación:

Presenta evacuaciones liquidas a veces semiformadas, orina amarilla que huele mal, ya no menstrua.

Historia de hemorragias/enfermedades renales/otros:

Desconocen

Uso de laxantes: No

Hemorroides: No

Dolor al defecar/menstruar/orinar:

Refiere disuria

Cómo influyen las emociones en sus patrones de eliminación:

No detectan cambios

Otros:

Datos objetivos

Abdomen, características:

Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación,

Ruidos intestinales:

Peristalsis disminuida

Palpación de la vejiga urinaria:

Se palpa globo vesical

Orina, cantidad y características:

Presenta oliguria, orina de aspecto turbio con mal olor

Evacuación, cantidad y características:

Presenta evacuaciones liquidas color café,  olor fétido.

Otros:

Durante el turno llega a presentar relajación de esfínteres

Diagnósticos de enfermería

Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia relacionado con relajación del esfínter involuntariamente

Planeación (objetivos)

Mejora de la función vesical, establecimiento de un patrón predecible de vaciamiento de la vejiga, mantenimiento de un patrón de excreción urinario óptimo.

Ejecución

Evaluar factores de riesgo, valorar las barreras del entorno para la excreción a tiempo, ayudar al paciente a evacuar antes de dormir.

Evaluación

No se logra mejorar la función vesical por sí misma, pero se coloca una sonda vesical para llevar a parte una monitorización de líquidos y con esto ayudar a la paciente a cubrir una de sus necesidades básicas.