Esquema Historia clínica

Historia clínica

Historia clínica es un documento en el que se recoge el conjunto de datos personales y otros documentos con el fin de evaluar el estado del paciente y observar su progreso, esta contenido en distintos bloques de información.Por lo tanto en ella se incluyen:

-Hoja de ingreso en la cual se incluyen todos los datos del paciente, su dirección y los datos del familiar responsable. Aparecerá reflejada la fecha y hora de ingreso, así como el nombre y el numero de matricula del médico que ordenó su ingreso.

-Hoja de Anamnesis y exploración Clínica: es un único documento, sin embargo se divide en dos.El médico tiene la responsabilidad de obtener toda la información posible del paciente.Es importante la anotación de todas las exploraciones que haya practicado y sus resultados, sin embargo, existen pacientes politraumatizados que son evaluados por diversos médicos, en incluso llevados al quirófano por lo que es importante analizar las horas y el tiempo del tratamiento que implemento cada uno para poder reducir responsabilidades.

-Hoja de evolución en ella se apunta diariamente la evolución del paciente de forma cronológica, sin omisiones y  sin interrupciones prolongadas, por otra parte, es necesario la anotación de los resultado de los servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento.

-Hoja de tratamiento o indicaciones es importante que el paciente sea consciente que tipo de medicamento esta tomando, por lo que se informa al paciente o enfermo de forma moderada pero enérgica y clara las posibilidades terapéuticas del medicamento y sus consecuencias secundarias para que apruebe o no su administración.

-Hoja de enfermería en esta se plasman observaciones importantes dede un punto de vista diferente a la de un médico por lo que muchas veces esta información es complementaria a la evolución médica.

-Hoja de consentimiento cuando sea preciso,se hará por escrito.En este acuerdo se  informará al paciente de la técnica a la  que va a ser sometido y que este acepta su realización y las posibles molestias o perjuicios que en consecuencia pudiese padecer.Este documento sera firmado por el medico responsable y por el paciente.

-Hoja de gráfica: es una grafica  de suma importancia en la que se registra  la temperatura, presión, producción de drenajes, diuresis, balance hídrico.

-Hoja de epicrisis y/o alta voluntaria:

• Alta voluntaria tiene gran importancia al ser un documento médico legal.Este documento es necesario cuando el paciente o un familiar  en un momento preciso necesita romper la relación médico-paciente por diversas razones: el diagnostico, el tratamiento, la conducta del médico o del personal del hospital.

El documento sera redactado claramente y especificando las razones causantes que rompieron la relación medico-paciente, sera firmado por el paciente, persona responsable o testigos.

• Epicrisis este se realiza cuando el paciente ya esta dado de alta o alta voluntaria, es un informe en el que aparece resumido, claro y completo todo lo que se hizo al paciente durante su hospitalización, debe contener el nombre de los médicos que le trataron.

-Hoja social esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema social y es cumplimentada por la asistente social en contacto con el médico responsable.

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