HISTORIA CLÍNICA BÁSICA

HISTORIA CLÍNICA BÁSICA

1. Ficha de identificación

Nombre: Jesús Rueda Madrigal

Edad: 20 años

Sexo: Masculino

Escolaridad: universidad

Estado civil: Soltero

Religión: Católico

Lugar de nacimiento: Villahermosa, Tabasco

Lugar de residencia: Villahermosa, Tabasco

Dirección: calle Jalapa #214 fraccionamiento Prados de Villahermosa

Fecha de nacimiento: 25 de dirección de 1996

Número de teléfono: 9931170836

Referencia: Ninguna

Fecha y hora: 23 de marzo de 2017, 11:15 a.m.

1. Antecedentes heredo familiares

Abuelo paterno fallecido a los 59 años de un infarto cardiorrespiratorio. Abuela paterna fallecida a los 52 años, desconoce su causa. Abuelo materno vivo de 63 años aparentemente sano. Abuela materna fallecida a los 46 años de infarto cardiorrespiratorio.  Padre vivo de 51 años aparentemente sano. Madre viva de 48 años aparentemente sano, hermanos vivos de 14 y 24 años aparentemente sanos.

1. Antecedentes personales no patológicos

Vive en casa de sus padres con techo y paredes de concreto, pisos de mosaicos, cuenta con cuatro recamaras, sala cocina y comedor, donde habitan cinco personas (sus padres, sus hermanos y el), cuenta con todos los servicios básicos. Zoonosis positiva, dos perros que permanecen en el patio de la casa. Alimentación buena en cantidad y calidad, carne 2/7 por semana, pollo 3/7por semana, pescado 2/7 días por semana, frutas7/7 días por semana, verduras 7/7 días por semana y legumbres 2/7 días por semana, sus alimentos los consume por lo general asados o al vapor. Higiene adecuada con  baño diario con sus respectivos cambios de ropa, lavado de dientes 2 veces al día. Niega realizar algún tipo de actividad física debido a que no le gusta, sin embargo mención salir con sus amigos ocasionalmente, comenta tener un buena relación con su familia, amigos y compañeros del trabajo. Esquema de vacunación completo, sin presentar cartilla a consulta.

1. Antecedentes personales patológicos

Refiere varicela a los 4 años y sarampión  a los 8 sin complicaciones. Niega cirugías, fracturas, traumatismos, alergias y trasfusiones sanguíneas. Toxicomanías: Alcoholismo positivo desde los 17 años de edad con una frecuencia de 1 o 2 veces al mes 4 o 5 cervezas al sin llegar a la embriaguez. Niega tabaquismo y consumo de sustancias nocivas.

1.     Padecimiento actual

Paciente acude a consulta por presentar dolor en cuadrante inferior derecho, describiendo el dolor 8/10, tipo cólico y sordo alrededor del ombligo, se irradia  hacia el flanco derecho del abdomen en la fosa ilíaca derecha, de 7 horas de evolución,  menciona también náuseas y vómito 6 veces en la madrugada y antes de ingresar al hospital, vomitando el alimento que había consumido la noche anterior, fiebre no cuantificada con sudoraciones nocturna.

1. Interrogatorio por aparatos  y sistemas.

Visión: niega miopía, diplopía, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epifora, fotofobia, amaurosis, astigmatismo, visión borrosa y daltonismo.

Oído: niega tinnitus, otalgia, acufenos, hipoacusia, hiperacusia, anacusia, otorrea, otorragía y paracusia.

Olfato: niega anosmia, parosmia, epistaxis, cacosmia y rinorrea

Gusto: niega disgeusia, ageustia, xerostomía, halitosis, sialorrea, hipogeusia, hipergeusia y gingivorragia

Tacto: niega anestesia, hipostesia, hiperafía, hiperestesia, parestesias, prurito, edema, erupción cutánea, anafía, alodinia.

Respiratorio: niega disnea, apnea, tos, dolor torácico, hemoptisis, epistaxis, disnea paroxística nocturna, ortopnea, expectoraciones y sibilancias.

Cardiovascular: refiere diaforesis, niega hipotensión, hipertensión, síncopes, varices, cianosis, taquicardia, parestesia, vértigo, calambres, bradicardia y palpitaciones.

Gastrointestinal: niega diarrea,   constipación, gases, melena, pirosis. Refiere  pérdida de apetito, vomito, náuseas y dolor y distensión abdominal evacuaciones dos veces al día de consistencia dura.

Genitourinario: Niega disuria, anuria, diuresis, oliguria,  polaquiuría, hematuria, piuria, nicturía.

Músculo esquelético: niega espasmos, mialgia, artralgia, inflamación, edema y calambres, refiere astenia, adinamia.

Neurológico: duerme 8 horas diarias con sueño reparador, niega cefaleas, niega convulsiones, ataxias, sincopes  y vértigo.

1. Exploración física:

Paciente masculino de 20 años de edad acude a consulta deambulando por su propio pie, con facies de dolor y marcha antialgica. El paciente se encuentra conciente en las tres esferas. Tiempo espacio y persona, cooperador al interrogatorio, la información proporcionada se considera confiable. 81651481

Signos vitales:                                             Somatometria:

T/A: 110/70 mmHg                                       TALLA: 1.72cm.

F.C:95 xmin                                                  PESO:69 KG

F.R: 23 xmin                                                   I.MC: 23.38

TEMP: 38.2 `C

Cráneo: normo céfalo, con buena implantación de cabello, no se observa seborrea ni alopecia a simple vista. A la palpación no hay presencia de exostosis ni endostosis, Maniobras especiales para cefalea negativas.

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