Manejo De Historias Clinicas

ANALISIS DE HISTORIAS CLINICAS

• Procedimientos

Toda institución de salud realizara una evaluación técnica a las historias que lleguen al archivo ya sean usuarios ambulatorios o de hospitalización con el fin de mejorar la calidad de atención brindada al usuario.

Para la realización del análisis de historias clínicas, es indispensable utilizar la respectiva hoja de análisis.

Cada mes se debe realizar un consolidado de inconsistencias como resultado de este análisis, el cual se pasará al Comité de Historias para su respectiva evaluación, previo conocimiento del Jefe de información.

Cuando al archivo llegue cualquier historia clínica, se le realizará un análisis que consiste en revisar variables, analizarlas, compararlas, verificar su calidad e integridad.

• Controles

El análisis consiste en:

A. Verificar que no falten:

• Formularios, nombres, apellidos, número de historia, firmas, códigos, fechas, orden modular y otros.

B. Comparar:

• El informe quirúrgico y anestesia, si hubo cirugía. Informe de urgencias, si hubo accidentes, intoxicación, violencia y muerte.

• Anatomía patológica si hubo biopsia y/o autopsia.

• Ordenes médica si se realizaron exámenes y tratamientos.

• Verificar además patologías de transmisibles con exámenes especiales.

• Números de historias clínicas de los diferentes formularios con carpetas y/o sobres.

• Realizar además un muestreo trimestral del número de historias con el SIS-1.

• Diario de consulta.

• Fecha de inscripción que concuerde con anamnesis y examen físico.

• Sexo con diagnóstico y edad.

C. Controlar:

• Que los pacientes de programas tengan número de historia en el SIS 1- Diario de Consulta Médica.

• Que no se diligencien formularios de atención general SIS 408 a pacientes de programas.

• Que los formularios de un solo ejemplar estén organizados en orden cronológico por fecha.

• Que la fecha de hospitalización coincida con las órdenes médicas.

• Que se ordenen los formularios de historias clínicas en hospitalización donde existes secretaria de sala.

• Que no falten formularios generales por órdenes médicas.

• Que los días de estancia coincidan con el formulario de signos vitales y egreso hospitalario.

• Que la contra referencia se realice adecuadamente.

• Que en cada fecha de atención al paciente, exista nota de atención o control

D. Devolver:

• Exámenes incompletos.

• Historias ilegibles.

• Formatos en blanco.

• Cuentas financieras.

• Tarjetas de programas.

• Formularios de identificación sin diagnóstico y/o fecha.

• Formulario de urgencias sin datos

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