Odontolgia- TEMA: HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CATEDRA DE CARIOLOGIA

TEMA: HISTORIA CLINICA

ANDREA CHECA

DR. JIMMY TINTIN

5TO “B”

        HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento médico legal organizado en el cual se va a registrar todos los datos obtenidos  del paciente  para así brindar una  atención de calidad.

ENCABEZADO

Se debe llenar el encabezado para saber que  paciente que se va a atender en la consulta  ya que sin estos datos se puede confundir de paciente y realizar tratamientos inadecuados los mismos que pueden ser peligrosos en casos de  que la paciente se encuentra embarazada o sea  menor de edad.

MOTIVO DE LA CONSULTA

 Se debe anotar la causa por la que el paciente acude a la consulta las mismas que deben ser detalladas con las propias palabras del paciente y estas deben estar entre comillas.

ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

Se va a describir los síntomas que el paciente indica al momento de la consulta  de manera cronológica para lo cual se debe realizar una serie de preguntas para poder llegar al estado actual del paciente o cual es su evolución.

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ANTECEDENTES PERSONALES Y  FAMILIARES

Se debe colocar las enfermedades que padezca tanto el paciente o como el familiar ya que es importante para determinar algún trastorno que aqueja al paciente el mismo que puede ser de origen hereditario o en algunos casos adquiridos.

Esto nos ayudara a determinar si puede existir algún riesgo al momento de realizar un tratamiento odontológico.

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SIGNOS VITALES

La toma de signos vitales nos refleja el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones) los mismos que pueden variar de una persona a otra e inclusive a la misma persona durante el día esto dependerá del tipo de actividad que se encuentre realizando y también influye la edad que tenga cada persona.

EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO

Se debe realizar la inspección y palpación de todas las estructuras del sistema estomatognatico con el fin de analizar si hay presencia de patologías o tumefacciones.

EXAMEN INTRA Y EXTRAORAL

LABIOS.- examen visual acompañado de la inspección contextura, color, proporción, diámetro, forma, tamaño los mismos que fueron encontrados normales.

MEJILLAS.- inspección y palpación identificamos la existencia de tumefacciones, asimetría. En condiciones normales.

MAXILAR SUPERIOR.- determinar  la presencia de dolor a nivel de tuberosidades asi como también simetría encontrando todo normal.

MAXILAR INFERIOR.-  Visualizar algún tipo de tumefacción, dolor o molestias. Sin encontrar nada fuera de lo normal

LENGUA.- Por inspección observamos tamaño, color, forma, funcionalidad (movimientos) de la lengua. Encontrando todo normal.

PALADAR.-  Identificar la presencia de rugas palatinas, funcionamiento del paladar blando, color, forma del paladar con el fin de apreciar alguna patología sin embargo no se hallo nada fuera de lo normal

PISO.- palpación de piso de boca para identificar alguna tumefacción o dolor se aprecio normalidad.

CARRILLOS.- visión indirecta se observo normalidad de estas estructuras tanto en color, textura, además comprobamos la funcionalidad del conducto de stenon estimulando las glándulas salivales concluyendo todo normal.

GLANDULAS SALIVALES.- En base a la funcionalidad de las glándulas salivales se encontró todo normal.

OROFARINGE.- visión directa se determina la funcionalidad de la úvula.

ATM.-  determinar si existe algún tipo de chasquido, ruido, desviación, o dolor de la misma encontrando todo normal.

GANGLIOS.- palpación de ganglios linfáticos cervicales en busca de tumefacciones, molestias. No presenta dolor, todo normal

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ANTECEDENTES PERSONALES ODONTOLOGICOS

Determinar cuáles son los hábitos de higiene oral del paciente, frecuencia con la que acude a la consulta odontológica para lo cual se realiza unas preguntas simples.

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