Ulcera Gastroduedenal

CONCEPTO DE ÚLCERA PÉPTICA

La úlcera péptica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza desde el punto de vista anatomopatológico por la lesión localizada y en general solitaria de la mucosa del estómago o del duodeno y que se extiende, como mínimo, hasta la muscularis mucosae.

ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia de la úlcera péptica está lejos de resolverse, aunque sin duda su relación con Helicobacter pylori es un punto clave. Muchos investigadores consideran que la mayoría de casos de úlcera péptica dependen de la infección por esta bacteria, en otros casos del consumo de antiinflamatorios no esteroideos y en casos excepcionales de altos niveles de ácido.

El tabaco y los factores psíquicos estarían en segundo plano.

Finalmente, algunos casos raros de enfermedad serían condicionados genéticamente.

En las formas más comunes de úlcera péptica son varios los factores patogénicos que se asocian y en diversos grados de importancia.

FACTORES GENÉTICOS

Estudios realizados en familias han demostrado que la úlcera péptica es dos o tres veces más frecuente en familiares de primer grado de los pacientes afectos que en los de una población control. Estudios realizados en gemelos muestran una concordancia baja para los dicigotos y moderada para los monocigóticos. Por tanto podría existir un componente genético que en la mayoría de casos no resultaría determinante, requiriendo la influencia de factores ambientales.

FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS A LA ÚLCERA PÉPTICA

Infección por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori es un bacilo Gram-negativo cuyas propiedades biológicas le han permitido adaptarse al medio ácido del estómago. Existiría la posibilidad de transmisión fecal-oral y la posibilidad de transmisión persona a persona. La infección es muy prevalente en países no desarrollados, donde llega a afectar a más del

80% de las personas. En los países desarrollados las tasas son muy diferentes, escasas en los jóvenes y alrededor del 50% en las personas de 50 años, siendo muy diferente la tasa de infección en distintas poblaciones.

Muy diversos estudios demuestran que en la úlcera duodenal el antro gástrico está infectado por la bacteria entre el 90 y el 100% de las veces; y en la úlcera gástrica entre el 60 y el 80%.10 Se puede asegurar que Helicobacter pylori es el factor fundamental, aunque seguramente no el único en la patogenia de la úlcera péptica no asociada a AINEs El dato clínico más sugerente es el cambio radical en la historia de la enfermedad, con la práctica desaparición de las recidivas y complicaciones, si se ha conseguido la curación de la infección.

Existen métodos histológicos, microbiológicos y serológicos para demostrar la presencia de Helicobacter en el estómago; también se puede demostrar indirectamente su actividad productora de ureasa (test de la ureasa rápida y test del aliento) El uso de determinados fármacos modifica la cantidad de gérmenes y por tanto la capacidad de demostrarlos (omeprazol, sales de bismuto, antibióticos) y tras el uso de estos fármacos la presencia de la bacteria debe valorarse pasado un período de latencia. Hablaremos de aclaramiento cuando no se detecta Helicobacter pero no se cumplen los criterios de erradicación. Hay erradicación cuando no se detecta el germen al menos 28 días después de haberse utilizado cualquier fármaco que pueda influir sobre él. Diremos que existe recrudescencia cuando hay una nueva infección por la misma cepa que parecía haber desaparecido. Y finalmente hay reinfección si demostramos una nueva infección por una cepa diferente.

CLÍNICA DE LA ÚLCERA PÉPTICA

El principal síntoma de la úlcera péptica es la molestia o dolor urente localizado en epigastrio que aparece entre media y 3 horas después de la ingesta y suele aliviarse con alcalinos o con una nueva ingesta. Puede despertar al paciente por la noche. Estas molestias afectan al paciente por temporadas más o menos largas y con períodos libres de molestias. Este cuadro clínico se ve sólo en el 50-70% de los casos de úlcera duodenal y en menos del 50% de los casos de úlcera gástrica. En el resto de los casos o no hay síntomas o el dolor es atípico.

Bastantes pacientes debutan con una complicación, especialmente con una hemorragia; en algunas series hasta el 70% de los pacientes con hemorragia no había presentado previamente síntomas dolorosos. Las úlceras silentes son frecuentes en ancianos y más si están tomando AINE.

Además del dolor, otros síntomas del paciente ulceroso son náuseas,

Vómitos, anorexia, y modificaciones del peso corporal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ÚLCERA PÉPTICA

El diagnóstico diferencial abarcará, dada la inespecificidad de los síntomas, a muchas entidades, pero es fundamental estar alerta siempre para descartar la presencia de cáncer gástrico con la intención de detectarlo lo más precozmente posible ya que de ello depende el pronóstico. Por ello se recomienda que ante una situación clínica de dispepsia persistente del tipo que sea y edad por encima de los

40-45 años se debe programar una endoscopia oral con la intención fundamental de detectar la presencia de cáncer gástrico

Diagnóstico

Para el diagnóstico de los pacientes con clínica sugerente de úlcera péptica debemos cumplir los siguientes objetivos: excluir patología tumoral, confirmar o no la presencia de una úlcera péptica y finalmente, si existe dicha úlcera, determinar si hay o no infección por Helicobacter.

Además debemos confirmar en lo posible si el paciente ha recibido tratamiento con AINE y si este tratamiento es estrictamente necesario o no.

Endoscopia

Permite detectar más del 95% de las úlceras pépticas y además permite obtener muestras biópsicas y citología lo cual permite el diagnóstico diferencial con el cáncer gástrico. Un 5% de las lesiones malignas gástricas ofrecen aspecto endoscópico de benignidad y esto significa que es obligado obtener entre 4-8 muestras de bordes y fondo de la lesión. En el caso de la úlcera duodenal, la rareza de tumo- res malignos en dicha región, permite no realizar biopsias, excepto en casos seleccionados.

La recomendación de la Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. Pylori, en la que participaron la Sociedad Española de Medicina Familiar y

Comunitaria y la Sociedad Española de Medicina General, en cuanto al diagnóstico de úlcera duodenal o gástrica, es la realización de una endoscopia ante la sospecha clínica de dicha patología. Si el paciente ya tiene previamente el diagnóstico de úlcera péptica,

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