EJEMPLO INFORME PSI. CLINICA

EJEMPLO INFORME PSI. CLINICAINFORME PSICOLÓGICO

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre : Loreto

Edad : 42 años

Estado Civil : Casada

Estudios :

Ocupación : Dueña de casa

Evaluación : Noviembre2011

II. MOTIVO CONSULTA

Paciente se encuentra afectada por problemas en la relación con su hija de 18 años, la cual se embarazó a los 16 años y no acepta a su nieto. Jessica refiere que por su hija va a terminar su matrimonio y se va a ir de la casa por no saber qué hacer con su hija. El motivo por el cual viene es para pedir ayuda y para entender a su hija, ya que refiere no saber en qué se equivoca como madre. “Me da mucha pena, es que es mi única hija mujer”

III. ANTECEDENTES RELEVANTES

La paciente vive con su marido y tres hijos, Pablo tiene 23 años, Ivone 18 años y Fabián 16 años. Jessica antes de su actual matrimonio tiene un hijo a temprana edad quien es Daniel, actualmente de 31 años que vive con su propia familia en el norte del país.

Jessica y su esposo se encarga de cuidar a su nieto Martín de 2 años, hijo de Ivone. Refiere que su hija padeció depresión post-parto y que no se ha preocupado de los cuidados maternos de su nieto, comenta “es grosera, atrevida, duerme mucho y no cuida a su hijo” y últimamente en las noches sale con amigos volviendo tarde a su casa y en dos ocasiones se ha ido de la casa por tres días.

Jessica comenta que tiene un buen matrimonio, pero que su esposo reacciona de manera muy pacífica ante los conflictos que se han presentado últimamente con su hija, en el inicio de la psicoterapia sólo piensa en irse de su casa. A su vez señala que sus hijos hombres permanecen resentidos por la actitud de su hermana y le reprochan a Jessica que no debe tolerar la situación de rebeldía de Ivone.

La paciente se describe como una madre muy cariñosa y demostrativa con sus hijos, refiere que nunca ha salido de la casa: “siempre me he dedicado a mis hijos”.

En cuanto a la historia de Jessica relata que el año 1987 fue exiliada en Argentina por participar en movimientos estudiantiles, al momento del exilio se ve en la obligación de dejar a su hijo Daniel a sus 7 años a cargo de su madre. En Argentina vivió 10 años y se casó con su actual esposo, menciona que para ella fue un proceso muy difícil no quería tener más hijos por haber dejado a su hijo en Chile, pero menciona que al pasar del tiempo logró superarlo y formó su familia. Otro aspecto relevante de su historia es un aborto espontáneo de siete meses de embarazo mencionando que era una niña el bebé, tres años después nace Ivone refiriendo “ella era mi sol, era todo […]”.

Respecto a su infancia Jessica relata que ella nunca fue la hija regalona de la mamá como la Ivone, dado que su madre no era una persona demostrativa y se dedicaba más a trabajar. Indica que no se acuerda de su papá el cual murió a los 33 años de edad por una cirrosis hepática luego de separase de su madre, sobre sus padres comenta “mi mamá no fue mamá… mi papá no fue papá”. En relación a esto señala que ella es todo lo contrario a su madre refiriendo “la historia no se puede repetir”, por lo que ella se ha dedicado

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