Caso Clínico. HISTORIA CLÍNICA GENERAL

CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Nombre del paciente: Cándido Arturo Ruiz de la Cruz

Edad: 56 años    Sexo: Masculino   Edo. Civil: Casado   Teléfono: 9617086450

Domicilio: 4ª oriente norte #946

Ciudad: Suchiapa    Estado: Chiapas   Código postal: 29150

Lugar de nacimiento: Villa Flores, Chiapas   País: México

Escolaridad: Universidad    Ocupación: Profesor

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Presenta buena reacción a los anestésicos

No tiene antecedentes alérgicos

No le han realizado cirugías y/o transfusión de sangre

No padece enfermedad actual por lo que no está tomando medicamento

Relación sexual: Heterosexual

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Fuma: No

Alcoholismo: Si

Vacunas-inmunizaciones: Completas  

Grupo sanguíneo: ROH positivo

Alimentos: Carnes, frutas, verduras, harinas, chatarras

Calidad: Regular     Cantidad: 3 veces al día

Cuenta con: Luz, agua, teléfono, drenaje

Hábitos: Masticar chicle la mayor parte del día

EXPLORACIÓN FÍSICA CORPORAL

Datos generales: Peso: 65 kg  Estatura: 1 metro con 70 centímetros

Signos vitales: Temperatura: 37°   Pulso: 70 pulsaciones por minuto

                          Tensión Arterial: 100/70   Frecuencia Respiratoria: 70x

HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE LA CONSULTA

Ausencia dental, mal aliento, mal sabor de boca al comer, prótesis parcial fija rota y sangrado de las encías.

EXPLORACIÓN EXTRAORAL

Paciente con simetría en los labios, carrillos y cara, sin patologías presentes o lesiones.

EXPLORACION INTRAORAL

En los labios presenta una mucosa color rosa, brillosa y lisa, poco humectados, sin patologías. Los carrillos tienen un color rosa al igual que el paladar, ambos humectados. La lengua presenta un color rosa con un poco de grietas. La encía presenta un color rosa pálido con reabsorción ósea en anteriores y del lado lingual hay un poco de pérdida de hueso debido al sarro alojado ahí. El piso de la lengua presenta color rosa pálido y humectado.

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DIAGNOSTICO BUCODENTAL

Paciente con presencia de tejidos blandos y duros sin patologías a excepción de la pérdida ósea por lingual. Presenta simetría en la cara, de acuerdo a la edad del paciente la mayoría de los tejidos están sanos. El paciente para rehabilitarse necesita curetajes (eliminación de sarro), resinas, cambio de coronas y prótesis removibles al igual que la eliminación de una pieza dentaria.

ODONTOGRAMAS POR ESPECIALIDADES

PERIODONCIA

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OPERATORIA DENTAL

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PROTESIS PARCIAL FIJA Y REMOVIBLE

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PLAN DE TRATAMIENTO POR ESPECIALIDAD

PERIODONCIA:

El plan de tratamiento es realizar la eliminacion de sarro y calculo dental mediante curetajes, con la finalidad de rehabilitar al paciente y ayudar a que ya no se siga reabsorbiendo la encia, así como evitar que se siga perdiendo hueso mandibular y para que el paciente tenga una mejor salud oral, evitando el mal sabor de boca y mal aliento que es causado por el exceso de sarro bucal.

PROTESIS FIJA:

Su tratamiento es cambiar las coronas que trae ya que estas se enceuntran rotas y algunas exponen el diente, con el fin de rehabilitar al paciente tanto esteticamente como funcional, mejorando la salud bucal.

PROTESIS REMOVIBLE:

Debido la ausencia dental que tiene el paciente este presenta una perdida de hueso y empieza haber una mesialización de los primeros molares, por lo cual se le pondran unas protesis para evitar que se siga dando este proceso, lo cual nos ayudara a reponer esos dientes perdidos. En este caso a pesar de que la perdida dental esta en ambos cuadrantes

(izquierdo y derecho) se obtaran por unas protesis unilaterales en vez de bilateral, ya que el paciente le da nervios tener el metal dobre los dientes anteriores.

OPERATORIA DENTAL:

Se realizarala eliminacion de la caries dental y se le pondra unas resinas para obturar para promover tanto estetica como salud dental. En este caso por causa de la economia del paciente se le realizaran primero las que estan cerca de su protesis removible ya que son las mas afectadas y sucesivamente se iran realizando con forme al grado de afectación hasta que el paciente pueda según su economia.

PRONOSTICO

El pronostico es reservado ya que algunos de sus tratamientos son favorables pero otros por cuestion de economia quizas no se realicen completamente.

TRATAMIENTOS CONCLUIDOS

Se concluyeron 3 de los 4 tratamientos propuestos debido a que las resinas no se realizaron todas por falta de dinero por parte del paciente.

• PERIODONCIA:

Se empezo el tratamiento con la realizacion de su historia clinica, el sondeo, control de placa y porteriormente la eliminacion de ella con una profilaxis.

Una vez realizada la profilaxis se continua con la eliminacion de sarro y calculos por medio de curetajes, en este caso se hizo primero el cuadrante superior izquierdo y derecho. Una vez terminado se continua a poner una pasta de coepak para evitar que la encia tenga contacto con el medio ambiente por unas horas ya que está irritada. Se le da otra cita a los 8 días. Se le explica al paciente la manera como se cepillara los dientes, la utilizacion de enjuagues e hilo dental para evitar se presenten otra vez los problemas que tiene con relación a la encía.

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