Cefalea Pospuncion

PARCHE HEMÁTICO. CORRELACIÓN RIESGO- BENEFICIO

DRA. CECILIA RODRÍGUEZ VALENZUELA

Justificación: Es de todos conocido, que todo procedimiento anestésico va asociado a un riesgo potencial de complicaciones, y que la presentación de dichas complicaciones, es a su vez riesgo potencial para la presentación de quejas o demandas por parte del paciente y sus familiares. Según datos publicados por CONAMED, los problemas identificados con mayor frecuencia en las quejas por mala praxis en anestesia son:

1° Perforación de duramadre

2° Encefalopatía anoxo-isquémica

3° Daño cerebral irreversible

4° Lesión de nervios periféricos

Debemos considerar que la punción de duramadre, sobre todo la que se encuentra asociada a Bloqueo peridural, es causa de morbilidad y estancia hospitalaria prolongada y compete al anestesiólogo en primer término el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta complicación. Por lo tanto, podemos asumir que el objetivo del tratamiento de la perforación de la duramadre es evitar complicaciones mayores que pongan en peligro la vida de los pacientes, procurar el restablecimiento de la salud y evitar situaciones que puedan ocasionar demanda por mala práctica.

Parche Hemático. Correlación Riesgobeneficio

Dra. Cecilia Rodríguez Valenzuela

X CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN ANESTESIOLOGIA

EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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El complejo sintomático que obedece a la punción de duramadre ha sido estudio de numerosas descripciones y estudios, KUCZKOWSKI, ha propuesto abandonar la denominación de “cefalea pospunción dural”, ya que en su opinión da la falsa impresión de que la cefalea es la única manifestación secundaria a la punción dural. En su lugar propone utilizar el de “síndrome pospunción dural”, ya que favorece en el clínico la búsqueda de síntomas y signos que ayudan a establecer un mejor diagnóstico. Etiología La perforación de la duramadre, puede obedecer a 2 situaciones:

1. Punción intencional: Abordaje para anestesia subaracnoidea

Extracción de LCR con fines Dx Estudios de radiodiagnóstico Administración de medicamentos con fines terapéuticos

2. Punción no intencional (relacionada con la aplicación de bloqueo peridural)

Advertida No advertida La punción no intencional, generalmente obedece a dificultades técnicas durante la administración de anestesia peridural y se ha descrito como consecuencia de trauma ocasionado por la aguja o por la instalación de catéter. Incidencia Cuando se realiza punción dural para conseguir anestesia subaracnoidea, la aparición de síntomas ocurre en 3-60% de los casos y guarda relación directa con la edad, sexo, calibre y tipo de aguja.

La incidencia de punción involuntaria de duramadre, con los bloqueos peridurales varía entre el 0.5 al -2% . La aparición de síntomas ocurre entre el 30-70% de los casos.

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En el caso de la analgesia obstétrica, se reporta la incidencia de punción involuntaria de la duramadre realacionada a bloqueo peridural entre un 0.4 y 2.6% el porcentaje de pacientes que desarrollan síntomas en este tipo de población alcanza 76 a 85%. En el HGP 3-A durante el año 2005, se identificó una incidencia de punción involuntaria de duramadre de 32 casos en 2,741 procedimientos regionales correspondiente a 0.8 % por anestesiólogo, y una tasa de morbilidad de 0.005 respecto de técnicas regionales. Fisiopatogenia y cuadro clínico: Como estos aspectos van a ser tratados ampliamente por otros ponentes, aquí se mencionarán únicamente los aspectos relevantes a considerar para la evaluación del parche hemático como tratamiento de esta complicación. Cuando ocurre punción dural, y se presenta disminución brusca de la presión intracraneana, por pérdida de LCR se activan los receptores de adenosina y se produce vasodilatación refleja de las arterias y las venas encefálicas que actúa como un mecanismo compensatorio para mantener la presión dentro de la caja craneana (ley de Monro); el aumento brusco de sangre encefálica explica la aparición del dolor en forma inmediata. En cambio cuando la fuga del LCR se produce en forma lenta y graduada, la vasodilatación desempeña un papel secundario y la cefalea se debe fundamentalmente a hipotensión intracraneana. Los síntomas se relacionan con la estimulación específica de elementos intracraneanos por tracción (a partir de la bóveda del cráneo), por compresión (a partir de la base del cerebro y cavidad craneana). Por lo general los síntomas se desencadenan o empeoran en posición erguida. El síndrome pospunción dural se caracteriza por la aparición de cefalea, fotofobia , náusea, vómito, rigidez de cuello, tinnitus, diplopia, mareo, en pacientes con antecedente de punción advertida o inadvertidamente.

El síntoma que se presenta en primer lugar es la cefalea cuya principal característica es la de tener relación con la postura. El inicio de la sintomatología puede ocurrir inmediatamente,

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cuando la fuga de líquido céfalo raquídeo es abundante o presentarse dentro de las 24-48 h posteriores a la punción. Cuando la punción se ha realizado con una guja de calibre 22- 27. De acuerdo con la mayor parte de los artículos publicados, la duración de los síntomas fluctúa entre 6-14 días . Cuando ocurre desgarro de la duramadre o existen varios orificios de punción la duración de los síntomas suele ser mayor. Respecto de las características y el impacto de la punción dural en la paciente obstétrica. es particularmente significativo el estudio publicado en 1993 por MacArthur y col, quienes evaluaron mediante un cuestionario, la persistencia de cefalea, migraña o nucalgia de larga duración en pacientes obstétricas, encontrando que un 23% de las mujeres que habían sufrido una punción dural accidental manifestaron síntomas de más de 6 semanas de duración, mientras que sólo un 7,1% de las parturientas que habían recibido una anestesia epidural sin incidencias los presentaban. En el grupo de la punción dural, la duración de los síntomas variaba entre las 9 semanas y los 8 años. Pronóstico de cefalea incapacitante:

 Aparición temprana de la cefalea (antes de 24 h)

 Compromiso de pares craneales

 Respuesta no satisfactoria a los analgésicos no esteroideos

 Antecedente de migraña

 Población obstétrica*

*Considerar

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