EXAMEN FISICO. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMEN FISICO:

1. EXAMEN FISICO GENERAL:

1. Medidas antropométricas:

1. Talla: 160 centímetros.
2. Peso: 59 kilogramos.
3. IMC: 23.05

1. Signos vitales:

1. Presión arterial: 135/80 mmHg.
2. Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
4. Pulso: 85 pulsaciones por minuto.
5. Temperatura: 37.6° C

1. Piel y faneras:

1. Piel: Piel tibia, elástica, de color trigueña, en aparente buen estado de higiene, presenta lentigos solares propios de la edad. Presenta una lesión tumoral dérmica pediculada de bordes irregulares de 3 cm de diámetro, violáceo y superficie irregular.
2. Anexos: Uñas de color rosado, dura, no presenta alteraciones, con un llenado capilar de un segundo.

1. Sistema linfático: No se palpan adenopatías.

1. EXAMEN FISICO REGIONAL:

1. Cabeza y cuello: Normocéfalo, pupilas isocóricas y foto-reactivas, no adenopatías en cuello.
2. Examen regional de tórax:

1. Inspección:

• Tórax, tipo de respiración torácica, respiración eupneica (Frecuencia respiratoria: 23 respiraciones/minuto) y  ritmo respiratorio regular.

1. Palpación:

• No doloroso a la palpación, no presenta adenopatías ni tumoraciones, no se evidencia fracturas intercostales, no alteración de la sensibilidad.

1. Percusión:

•  Resonancia pulmonar conservada en ambos campos pulmonares.

1. Auscultación:

• Murmullo vesicular :  pasa bien en ambos campos pulmonares (zona basal).
• Ruidos agregados: Ligera crepitancia en ambos campos pulmonares.

1. Examen regional del aparto cardiovascular:

• Inspección: Tórax simétrico longilíneo.
• Palpación: No palpable el choque de punta.
• Percusión: Matidez cardiaca conservada.

• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no se evidencia soplos.

1. Examen regional de abdomen:

1. Inspección: Abdomen globuloso, simétrico. No distensión, no red venosa colateral, no masas, no nódulos.
2. Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.( 12 ruidos /minuto), tono e intensidad disminuidos.
3. Palpación: abdomen blando depresible, no se palpa bazo, hígado no palpable.

Ola superficial: sensibilidad conservada y abdomen en tabla y dolor en mesograstrio e hipogastrio.

Ola profunda: Se palpa masa en flanco izquierdo de aproximadamente 6 x 7 cm. Murphy negativo, Blumberg negativo, Mac Burney negativo.

1. Percusión: timpanismo de viseras huecas y matidez en flanco  izquierdo.

1. Examen regional del aparato genitourinario:

• Inspección:         No presenta edemas, ni cambios de coloración de la piel esto a nivel de la región lumbar. No presenta piel pálida terrosa, ni escarcha urémica.

• Palpación:        No presenta dolor en el punto renoureteral. PRU: Anteriores (-), posteriores (-), laterales (-).

• Percusión:        No presenta dolor al puño percusión de MURPHY  en la zona lumbar.
• PPLD (-), PPLI (-), PPC (-). No globo vesical.

• Auscultación:        Se auscultan los ángulos costovertebrales   y cuadrantes superiores del abdomen y hay ausencia de soplos de la arteria renal.

1. Examen del sistema musculoesquelético:

• Sin dolor, ni debilidad en ninguna extremidad, tono muscular conservado, no edemas.

1. Examen del sistema vascular periférico: No se evidencian alteraciones.

1. Examen neurológico:

1. EXAMEN MENTAL:

1. Vigilia: paciente en estado somnoliento, responde a estímulo verbal, teniendo una corta duración de vigilia, volviéndose a dormir a los 15 minutos.
2. Atención: no es capaz de realizar sucesiones de 7 en 7, lo que sugiere estar disminuida.
3. Orientación: orientado en tiempo, espacio y persona.
4. Memoria: memoria anterógrada alterada, según refiere familiar olvida hechos recientes, conservando la memoria de largo plazo.
5. Lenguaje: No fluente, en promedio el paciente dice 40 a 50 palabras por minuto, repitiendo algunas palabras (bradilalia), tiene comprensión conservada, siendo capaz de obedecer órdenes.
6. Abstracción y juicio: preservados, paciente respondió a las preguntas: ¿en qué se parece un niño a un enano? Y ¿qué haría si encontrara un sobre cerrado con remitente y destinario?
7. Praxias: familiar refiere que es capaz de servir un vaso de agua con la dificultad propia de su edad.
8.  Gnosias: familiar refiere que a veces no reconoce a sus familiares.
9. Contenido de pensamiento: a veces tiene alucinaciones visuales, según refiere familiar.

1. PARES CRANEALES:

1. Primer par (olfatorio): familiar refiere ligera hiposmia.
2. Segundo par (óptico): paciente no tiene buena agudeza visual, es incapaz de identificar cuantos dedos se le muestra a un metro de distancia con campo visual no alterado
3. Pares involucrados en la oculomotilidad (tercero, cuarto y sexto): no presencia de ptosis ni estrabismo ni alguna otra alteración como diplopía y midriasis.
4. Quinto par (trigémino):

• Funciones sensitivas: sensibilidad en ambos lados de la cara, presencia de reflejo de córnea con respuesta consensuada.
• Funciones motoras: no alteraciones en la mordida ni en loa masticación.

1. Séptimo par (facial): cara simétrica. Capaz de realizar gestos (levantando los gestos, arrugando la frente) según manifiesta familiar.
2. Octavo par (vestibulococlear):

• Coclear: presenta disminución en la percepción auditiva.
• Vestibular: familiar refiere que el paciente esta postrado en cama hace 2 años, por lo que es imposible evaluar de alguna forma.

1. Pares noveno y décimo (glosofaríngeo y vago): no se aprecia alteraciones según lo que refiere familiar: no presenta alteraciones en la deglución, no desviación del velo del paladar y voz normal.
2. Par décimoprimero (espinal): paciente capaz de elevar los hombros y rotar el cuello.
3. Par décimosegundo (hipogloso): no atrofia ni desviaciones de la lengua.

1. EXAMEN MOTOR

• Fuerza: disminuida en las extremidades tanto superiores como inferiores, no presenta asterixis, balismo, corea, mioclonías; con presencia de temblor en las manos.
• Tono: normal y conservado.
• Trofismo: masa muscular no atrófico, simétrico, no presencia de fasciculaciones.
• Reflejos: osteotendinosos positivos (rotular); cutáneos positivos (plantar y abdominal) positivos y signo de Babinsky negativo.

1. EXAMEN SENSITIVO:

Sensibilidad superficial y termoanalgésica: grafestesia y esterognosia presente, sensibilidad termoanalgésica no evaluada.

Sensibilidad profunda: propiocepción no alterado y sensibilidad discriminativa adecuada.

1. SIGNOS MENÍNGEOS: Signos Brudszinsky y de Kerning negativos.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 A.        EXAMENES DE LABORATORIO:

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