EXAMEN FISICO FOCALIZADO

CASO N°03

ANTECEDENTES GENERALES

Paciente masculino de 51 años, con antecedentes mórbidos  de HTA, consumo de alcohol y tabaco. Alérgico a la penicilina. Operado de colecistectomía y apendicectomía. Refiere tratamiento habitual con aspirina y Enalapril.

MOTIVO DE CONSULTA

Ingresa a la Unidad de Urgencias tras presentar Dolor d tipo opresivo en la parte anterior de la caja torácica con irradiación hacia epigastrio, de 4 horas de evolución. Presenta palidez, diaforesis y cianosis ungueal.

SIGNOS VITALES (INCORPORANDO EL ANALISIS DE CADA UNO, SI ESTA NORMAL O ALTERADO)

P/A 140/90 mmhg: normal

FC 120 lpm: taquicárdico

FR 28 rpm: taquipneico

Tº 37.9 : febril

EXAMEN FISICO FOCALIZADO

Paciente Normocraneo, con palidez en tegumentos, facie de angustia, resequedad en mucosa oral y aleteo nasal. Pupilas isocoricas y reactivas a la luz.

Paciente refiere dificultad respiratoria, caja torácica simétrica con inspiraciones pronunciadas.

Abdomen blando, depresible y doloroso en epigastrio.

Extremidades superiores normales y móviles con cianosis ungueal.

Extremidades inferiores móviles.

DATOS DE VALORACION

ECG: evidencia supradesnivel del segmento ST en v5 y v6. Acompañado de onda Q patológica e inversión de la onda T en las derivaciones  estándar 4, 5, y 6.: infarto agudo al miocardio

Enzimas cardiacas:

CK-MB: 6 mcg/L: elevadas

Histograma:

Leucocitos: 40.000/mm3: elevados

Química sanguínea:

Glicemia: 195mg/dl elevada

Datos objetivos:

ECG

Fiebre

Presión arterial alta

Hiperglucemia

Taquicardia

Taquipnea

Diaforesis

Palidez

Datos subjetivos:

Dolor opresivo torácico

Epigastralgia

Angustia

Dificultad respiratoria

PRIORIZACION

FUNDAMENTO DE PRIORIZACION

1. Problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesidades fisiológicas: deterioro de la funcion cardiaca.
2. Problemas que amenazan la vida e interfieren con las necesidades fisiológicas: Dolor agudo de tipo opresivo-sensación de muerte inminente.
3. Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia: Ansiedad.

1. La principal causa de muerte en la población adulta chilena son las enfermedades cardiovasculares, como el IAM, el cual corresponde a la primera causa de muerte con un total de 5.895 falleciditos  y 7942 egresos hospitalarios en el año 2006. La mortalidad es mayor en hombres que en mujeres en todas las edades y aumenta progresivamente con la edad. Según la Guía del MINSAL  del año 2010 sobre el manejo del IAM con SDST.  Por esto es que se deja como 1º prioridad.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PRIORITARIO

FUNDAMENTO

Disminución del gasto cardiaco r/c disminución de la perfusión coronaria por proceso oclusivo y necrosis miocárdica m/p  dolor torácico, disnea, diaforesis y ECG que evidencia supradesnivel ST con T invertida y Q patológica.

Generalmente el IAM se produce por la obstrucción completa de la arteria coronaria, secundaria a trombosis oclusiva como consecuencia de accidente de placa ateromatosa. Esto causa la ausencia de flujo sanguíneo al miocardio y desarrollo de isquemia grave, que progresa en el tiempo hasta la necrosis transmural del musculo cardiaco. Las consecuencias  de la disminución del gasto cardiaco y de este daño progresivo dependiente del tiempo se traducirá en arritmias, insuficiencia cardiaca, rotura del miocardio y muerte.

OBJETIVOS

FUNDAMENTO

El paciente mostrará un funcionamiento cardiaco mejorado a través de signos vitales aceptables al cabo de 1 hora.

Ya que los cambios tisulares macroscópicos no se evidencian hasta varias horas después del establecimiento del IAM , el área isquémica deja de funcionar en pocos minutos y la lesión irreversible se produce alrededor de 40 minutos . la muerte de las células miocárdicas aparece entre 20 y 40 minutos después del establecimiento de la isquemia severa . La lesión micro vascular aparece luego de alrededor de 1 hora y después de la lesión celular irreversible.

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

1. Poner al paciente en posición semifowler o fowler. Por personal de enfermería.
2. Valorar calidad del dolor localización irradiación, duración e intensidad utilizando escala EVA. Por personal de enfermería. Cada 10minutos.
3. Valorar los signos y síntomas asociados al dolor. Por personal de enfermería. Cada 15 minutos.
4. Valorar signos vitales tales como: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y dinámica respiratoria. Cada 15 minutos, por personal de enfermería o paramédico.
5. Mantener al paciente en reposo absoluto en cama, por personal paramédico.
6. Administrar oxigeno según indicación médica. Como por ejemplo: 3 litros con una FIO2 del 32%. Por personal de enfermería.
7. Medir saturación de oxigeno de forma continua, por personal paramédico.
8. instalar dos vías venosas periféricas, tomar enzimas y otros exámenes de laboratorio indicados, evite la punción arterial. Por personal de enfermería.
9. Administrar solución fisiológica al 0.9% con precaución. Entre 1.000 a 1.500cc de SF, al día. Por personal de enfermería.
10. Conectar paciente a monitor cardiaco externo y de signos vitales, con las alarmas correspondientes activadas.
11. Valorar cada 15minutos condiciones de conciencia, y respiratorias del paciente, color y humedad de la piel. Por personal de enfermería.
12. Solicitar que medico Registre en los documentos AUGE- GES los procedimientos realizados, según normas del servicio. Por personal de enfermería.
13. Administrar medicamentos según indicación médica tales como: aspirina, nitroglicerina, clopidogrel, morfina. Según indicación medica serán administrados por la enfermera.
14. Reconocer las complicaciones del ritmo cardiaco, a través de la observación del monitor cada 15 minutos, por personal de enfermería.
15. Valorar los efectos esperados y efectos adversos de los fármacos administrados con anterioridad. Por personal de enfermería.
16. Tomar enzimas cardiacas seriadas según indicación medica. Por personal de enfermería.
17. Valorar signos de perfusión periférica, cada 30 minutos. Por personal de enfermería.
18. Mida el flujo, mida la diuresis del paciente, valorando características y densidad de la orina cada 3 horas . Por personal de enfermería o paramédico.
19. Realizar balance hídrico estricto en forma horaria. Por personal de enfermería.
20. Proporcionar educación sobre todo de los procesos y procedimientos realizados al paciente y su familia. Por personal de enfermería.
21. Preparar al paciente según el procedimiento de reperfusion coronaria o fibrinolisis que se realizara según las normas y protocolo del servicio de urgencias.
22. Control de signos vitales cada 5 minutos durante la administración de estreptoquinasa. Por personal de enfermería.
23. Vigilar signos y síntomas de complicaciones post trombolisis, como arritmias, hipotensión arterial y hemorragias. Por personal de enfermería.
24. Tomar ECG de control al finalizar la fibrinolisis. Por personal de enfermería.
25. Registrar en los formularios correspondientes todos los cuidados que se realizan, los controles hemodinámicos y las condiciones del paciente.

1. Esta posición facilita la ventilación y disminuye la sensación de dificultad respiratoria.
2. Valorar el dolor es importante ya que por medio de este síntoma podemos evaluar la evolución del estado del paciente.
3. Nos determina que esta gatillando al dolor o más bien, si el dolor es el responsable de otros síntomas.
4. Es de suma importancia el control de signos vitales ya que con esto podemos evaluar el estado funcional del paciente.
5. Las razones para este reposo incluyen la reducción del trabajo cardiaco, para evitar una deficiente perfusión y una posible lesión miocárdica añadida.
6. Administrar oxigeno para que la saturación sea mayor al 90% y no se produzcan complicaciones.
7. Nos otorga el dato objetivo respecto a la calidad de la ventilación.
8. Las vías venosas deben ir destinadas, una al tratamiento medicamentoso e hidratación del paciente y la otra debe ser exclusiva para la trombolisis con estreptoquinasa o tenecteplase, según protocolo del servicio.
9. Se deben administrar soluciones parenterales con precaución ya que podemos aumentar el riesgo de congestión cardiaca por el aumento de volumen.
10. Monitorizar a todo paciente con IAM con SDST. Situar desfibrilador y equipo necesario para reanimación cerca del paciente. Permite fácil acceso al apoyo vital en caso de complicación.
11. Nos permite valorar el estado de perfusión tisular del paciente.
12. Permitimos que el paciente este siendo atendido por la ley GES y que las prestaciones que se le brindan no sean canceladas por este.
13. Administrar AAS a los pacientes con IAM con SDST, en ausencia de contraindicaciones. Comprimido no recubierto de 500 mg, vía oral (solicitar sea masticado).

Nitroglicerina 0,6 mg sublingual puede administrarse en pacientes con dolor isquémico, hasta 3 veces, en ausencia de hipotensión.

Es beneficioso agregar clopidogrel a la terapia con AAS en pacientes con IAM con SDST, en una dosis de carga 300mg vía oral, en pacientes < 75 años. En los mayores, reemplazar la dosis de carga por dosis de mantención 75 mg vía oral.

La morfina es el analgésico de elección en el manejo de dolor asociado a IAM.

1. Ir valorando el ritmo nos permite detectar ritmos de colapso del paciente, en caso de presentar ritmos de colapso se debe estar preparado para brindar RCP avanzado.
2. Siempre se deben valorar los efectos esperados y los efectos adversos de los medicamentos, para tratarlos si es oportuno.
3. Nos indicara la evolución del infarto y su extensión.
4. Una buena perfusión periférica nos indicara una Mejoría del gasto cardiaco.
5. Nos permite valorar la funcion renal del paciente.

La diuresis debería ser 30 ml/hr.

1. El balance hídrico es un cálculo comparativo entre el total de volumen aportado a un paciente y el total eliminado por este. Aunque generalmente se realiza en periodos de 24h, puede fraccionarse de forma horaria o por turnos de trabajo si las necesidades del paciente así lo requieren, contando con registros adecuados para ello, como es la hoja de enfermería o sabanilla.
2. Para prevenir la ansiedad de este y otorgar confianza y apoyo al paciente y su familia.
3. Realizar fibrinolisis (con estreptoquinasa o tenecteplase) en pacientes con IAM con SDST confirmado y síntomas con < 3 horas de evolución, dentro de los primeros 30 minutos del primer contacto y en ausencia de contraindicaciones.

Preparar al paciente con: ECG, monitor/desfibrilador, drogas básicas de reanimación cardiopulmonar, atropina, adrenalina y amiodarona. Medico o enfermera que supervise al paciente monitorizado.

En caso que se administre estreptoquinasa la dosis será 1.500.000 UI en 30-60 minutos por infusión. En caso de administrar tenecteplase, la dosis será de 30-50 mg según peso y por bolo.

1. La estreptoquinasa requiere de un manejo estricto por bomba para que pase en 30 minutos, porque a velocidades mayores el paciente se hipotensa, y si la infusión es muy lenta es posible que no se alcancen los niveles necesarios para abrir la arteria ocluida.
2. La evaluación post trombolisis debe ser estricta por el riesgo de complicaciones como hipotensión o hemorragias.
3. El ECG post fibrinolisis, nos indicara si la reperfusion fue efectiva o no.
4. Todo procedimiento o incidente debe ser registrado siempre en DAU o ficha clínica del paciente, ya que este es un documento legal que resguarda la seguridad y salud del paciente.

CRITERIOS DE EXITO

FUNDAMENTO

El paciente muestra un funcionamiento cardiaco mejorado a través de signos vitales aceptables como FC de   80 lpm  y una PA de 140/90mmhg, piel tibia, rosada e hidratada, intercambio gaseoso optimo con una saturación mayor a 90%, al cabo de 1 hora.

Al desobstruir la arteria que estaba ocasionando el infarto al miocardio, se logra una reperfusion. La cual se evidenciara por la ausencia de dolor torácico, por la piel tibia y rosada y por el funcionamiento mejorado del corazón, sin presentar taquiarritmias ni hipertensión.