Examen fisico de pulmon

ANATOMÍA

La caja torácica está formada por 12 pares de costillas. Se articulan:

• Por dorsal → con las vértebras torácicas (T1-T12)
• Por ventral → las 7 primeras se articulan con el esternón, mientras que la 8ª, 9ª y 10ª se van uniendo entre ellas a través del cartílago y forman el reborde costal, la 11ª y 12ª son flotantes y no se distinguen por la cara anterior del tórax

El diafragma y los músculos intercostales son los músculos más importantes para efectuar el ciclo respiratorio.

• Diafragma → al contraerse aumenta la altura torácica
• Músculos intercostales internos y externos → expanden en conjunto el diámetro anteroposterior
• Músculos escalenos, esternocleidomastoideo y trapecio → pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios, especialmente durante el ejercicio o la insuficiencia respiratoria

Desde la superficie del tórax se localizan algunas referencias anatómicas que convienen tener presente al momento del examen

Vista dorsal → la apófisis transversa de la 7ª vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente y se nota especialmente al flectar el cuello.

• En inspiración las fascias pulmonares alcanzas generalmente están a la altura del cuerpo vertebral T12
• En espiración normal llegan hasta T10
• Si la espiración es forzada pueden alcanzar T9
• Se debe considerar que la base del pulmón derecho es más alta que la izquierda debido a la ubicación del hígado
• La punta de la escapula o los brazos colgando a los lados del cuerpo llega hasta T7
• Se pueden trazar 3 líneas por la cara dorsal del tórax:

• 1 vertebral que cruza por encima de los procesos espinosos
• 2 escapulares, una derecha y otra izquierda que son paralelas a la vertebral y pasan sobre la punta de las escapulas.

[pic 1]

Vista ventral → destaca el ángulo esternal o ángulo de Lewis (entre el manubrio y el cuerpo del esternón), este es un punto de referencia donde llega la 2ª costilla

• Se pueden trazar 3 líneas:

• 1 línea medio-esternal → pasa vertical por la mitad del esternón
• 2 líneas medio-clavicular, derecha e izquierda → son verticales a la línea medio-esternal y pasan por la mitad de las clavículas.

[pic 2]

Por lateral → se pueden trazar 3 líneas

• Línea axilar-anterior → corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar, la
• Línea axilar-media → paralela que pasa por la parte media del pliegue axilar
• Línea axilar-posterior → paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar

[pic 3]

En la cavidad torácica se encuentran:

Los dos pulmones → recubiertos por la pleura visceral

El mediastino → espacio en el que se encuentran el corazón y los grandes vasos, entre otras estructuras.  

Por ventral las fascias pulmonares llegan la 6º costilla al nivel de la línea medio-clavicular, por dorsal se proyectan especialmente los lóbulos inferiores los que se extienden desde T3 hasta las bases.

Cada pulmón se divide en mitades, aproximadamente iguales, por la fisura oblicua mayor que se extiende desde T3 por dorsal y corre en forma oblicua hacia ventral y caudal hasta la 6ª costilla en la línea medio-clavicular.

Pulmón derecho → además está  por la fisura horizontal o menor que por ventral va a la altura de la 4ª costilla y más lateral llega a la fisura oblicua en la 5ª costilla al nivel de la línea axilar-media de esta forma el pulmón derecho tiene 3 lóbulos superior, medio e inferior y el izquierdo sólo dos superior e inferior

Pulmón izquierdo → Solo tiene dos lóbulos, superior e inferior

EXAMEN DE TÓRAX Y PULMONES

Examen físico del tórax y pulmones:

1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación

INSPECCIÓN

Advertir cuál es el ciclo respiratorio que tiene el paciente

Ver si hay alguna alteración en la piel y alteraciones de tipo estructural.

Evaluar tórax:

• Forma

• Diámetro → observar que el diámetro antero-posterior es menor que el transversal
• Posición del esternón → puede adoptar 3 posiciones

• Normal → no se nota depresión o protrusión del esternón
• Pectus excavatum
• Pectus carinatum → protrusión del esternón en quilla

• Columna dorsal  → se puede apreciar cuando hay algo patológico

• Cifosis
• Escoliosis
• Cifoescoliosis

• Patrón respiratorio → Se refiere a los síndromes respiratorios que se observan en el paciente. Se puede encontrar varios tipos de patrones:

• Normal
• Apnea → No se observan ciclos ventilatorios.
• Kussmaul → Respiración rítmica de mayor amplitud y frecuencia. Se puede observar en pacientes con acidosis metabólica.
• Biot → respiración que mantiene cierta ritmicidad, pero interrumpida por periodos de apnea. En su grado extremo se observa alteración de la ritmicidad y amplitud, lo que se conoce como respiración atáxica. Por ejemplo: lesiones graves del SNC.
• Cheyne Stokes → Apneas de 20 a 30 segundos seguidos de respiraciones de amplitud creciente hasta llegar a un máximo, que se continua con respiraciones con amplitud decreciente hasta llegar a un periodo de apnea repitiendo el ciclo. Por ejemplo: IC y lesiones del SNC.
• Tiraje
• Respiración paradojal

Se debe considerar si el paciente usa o no musculatura accesoria.  

• Frecuencia respiratoria

• Normal → entre 12 y 20 ciclos por minuto
• Taquipnea → ciclos superiores a 20 por minuto
• Bradipnea → ciclos inferiores a 12 por minuto

PALPACIÓN

Ver si hay algún punto doloroso en el tórax y en el dorso

Antes de palpar la pared torácica

Evaluar condición pulmonar o pleural → palpación de los espacios intercostales de manera que cuando se evalúen otras estructuras u otros órganos intratorácicos no representen un problema ubicarlos.

• Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que está sobre ellos; por ejemplo, el 2º espacio intercostal queda debajo de la 2ª costilla → para ubicar este espacio se debe palpar el ángulo esternal de Louis y recorrerlo hacia lateral hasta palpar la costilla que articula en este punto el espacio ubicado, inmediatamente por caudal a dicha costilla corresponde al 2º espacio intercostal, desde este se pueden seguir palpando con más facilidad hasta el 6º espacio, ya que desde el 7º en adelante los espacios se hacen muy estrechos y se dificulta su palpación.

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax; por ejemplo, cuando el paciente habla.

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