GENERALIDADES DE UNA HISTORIA CLINICA

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO RIOBAMBA

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SERVICIOS ASISTENCIALES DE SALUD

TEMA:

GENERALIDADES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

ALUMNA:

GUZÑAY JAZMÍN

DOCENTE:

LIC. BENAVIDES PAOLA

NIVEL:

SEXTO “A”

FECHA:

22-junio-2021

GENERALIDADES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica

La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. (1)

Examen Físico

El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio,  y esfigmomanómetro entre los más utilizados.

En el Examen Físico intervienen los 4 métodos  de la  exploración clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, complementados por la termometría clínica, la esfigmomanometría, y si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos.

Inspección: Es la apreciación  con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces.

Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las manos.

Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial.

Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el tránsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa. (2)

Evaluación Clínica

Actualmente se entiende a la evaluación clínica como un proceso de recoger y organizar la información acerca de una persona, para lograr una mejor compresión de ella y poder hacer alguna predicción acerca de su conducta futura. La información que el profesional busca obtener se relaciona con las características conductuales, emocionales, cognitivas o sociales de la persona que consulta. Para recopilar estos datos puede utilizar una serie de técnicas, tests y/o herramientas de evaluación.

El método implementado es el método clínico, es decir, el estudio en profundidad del caso singular. Tiene tres primeras etapas de procedimientos: observar, elaborar hipótesis y diagnosticar. Estas etapas son previas a la última de modificar u operar (intervención terapéutica) para modificar operativamente de aquello que se encuentra en una situación crítica y/o de desequilibrio, con las técnicas psicológicas que se consideren más necesarias para lograrlo. (3)

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en el análisis de datos seguros. El razonamiento solo será válido

cuando descanse sobre nociones exactas y hechos precisos, pero cuando no se cumplen

Estos principios los resultados siempre serán erróneos. La validez de una deducción

depende de la calidad de las observaciones en que ella se basa. (4)

Teniendo en cuenta estos principios, es indispensable exponer algunas premisas básicas

Sobre las que se apoya el diagnóstico médico:

1. La relación médico-paciente
2. La anamnesis
3. El examen físico

Pronóstico

El pronóstico es una predicción del curso futuro de una enfermedad después de su inicio. La experiencia clínica, la información epidemiológica y la probabilidad estadística son elementos de apoyo para establecer un buen pronóstico y minimizar la incertidumbre. (5)

Dolor

El dolor es una percepción sensorial, localizada y subjetiva con intensidad variable que puede resultar molesta y desagradable en una parte del cuerpo. El dolor es el resultado de una estimulación por parte de las terminaciones nerviosas sensitivas de la zona.

En función de su duración, se puede distinguir entre dos tipos de dolor según su duración: el dolor agudo y el dolor crónico. En función de su intensidad, se puede distinguir entre leve, moderado y severo. (6)

El diagnóstico del dolor resulta del conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el médico para obtener los signos y síntomas. De esta manera identifica la dolencia, deduce el pronóstico y establece la terapia. (7)

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