HISTORIA CLÍNICA CIRUGIA GENERAL

HISTORIA CLÍNICA

 CIRUGIA GENERAL

• FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: RAQUEL RODRIGUEZ MARTINEZ

EXPEDIENTE: ROMR440505/2

Edad: 71 AÑOS

CAMA : 324

SEXO: FEMENINO

GRUPO Y RH: 0 POSITIVO

ALERGIAS: METOCLOPRAMIDA

OCUPACIÓN: AMA DE CASA

LUGAR DE RESIDENCIA: MÉXICO, D.F.

RELIGIÓN: CATÓLICO.

FECHA DE ELABORACIÓN: 19/03/16

• ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

MAMA CON HAS, DESCONOCE LA EVOLUCION, FINADA HACE 10 AÑOS POR ASFIXIA

PAPA CON DM2, FINADO HACE 17 AÑOS POR COMPLICACIONES DE DM.

13 HERMANOS, 3 FINADOS DESCONOCE LA CAUDA, RESTO APARENTEMENTE SANOS

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

HABITA EN CASA PROPIA, CON TODOS LOS SERVICIOS INTRA Y EXTRA DOMICILIARIOS, CONVIVENCIA CON ANIMALES NEGATIVO. ALIMENTACIÓN ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, HIGIENE: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA INTERIOR Y EXTERIOR, LAVADO DENTAL ADECUADO, 2 VECES AL DÍA.

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: NIEGA CRÓNICO DEGENERATIVAS. TABAQUISMO NEGADO. ALCOHOLISMO NEGADO. NIEGA TOXICOMANÍA. NIEGA E.T.S.

QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMIA, HERNIOPLASTIA, SALPINGOCLASIA, APERACION DEL TUNEL DEL CARPO.

TRAUMÁTICOS: FISURA EN DORSO DEL PIE, FX EN DEDO ANULAR DE MANO DERECHA.

• ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

MENARCA 15 AÑOS, TELARCA 15 AÑOS, IVSA 17 AÑOS DE EDAD, 1 PAREJAS SEXUALES,  MPF NINGUNO, GESTAS 9, C: 0, P:9, A:0, PAPANICOLAO: HACE 2 AÑOS. MASTOGRAFIA: HACE 3 AÑOS.

• PADECIMIENTO ACTUAL:

INICIA  PADECIMIENTO HACE 1 AÑO, INICIA CON DOLOR PUNSANTE CON INTENCIDAD DE 3/10, EXACERVANDOSE CON CAMBIO DE POSTURA, POSTERIORMENTE APARICION DE HERNIA EN MESOGASTRIO, SE REFIERE ASINTOMATICA, POSTERIORMENTE FUE VALORADA POR EL DOCTOR DE LA PEÑA EL CUAL DECIDE CIRUGIA.

• INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

SÍNTOMAS GENERALES: NIEGA ASTENIA, ADINAMIA, NIEGA MAREO, NIEGA FIEBRE, NIEGA ESCALOFRÍOS, DIAFORESIS.

NEUROLÓGICO: NIEGA MAREO, DIFICULLTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO. NIEGA CEFALEA, SÍNCOPE, CONVULSIONES, VÉRTIGO. NIEGA ALTERACIONES EN LA MARCHA, MOVIMIENTOS ANORMALES, CAMBIOS EN EL EQUILIBRIO Y ALTERACIONES EN LA SENSIBILIDAD. NIEGA DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL, DIPLOPÍA, FOSFENOS Y AMAUROSIS,  NIEGA OTALGIA, OTORRAGIA, OTORREA, HIPOACUSIA, ACUFENOS Y TINNITUS. NIEGA ANOSMIA, DISOSMIA, HIPEROSMIA E HIPOSMIA, EPISTAXIS, CONGESTIÓN NASAL, OBSTRUCCIÓN NASAL Y CORIZA. REFIERE LEVE DOLOR Y ARDOR FARÍNGEO POR USO DE SONDA NASO GÁSTRICO, NIEGA  AFONÍA Y DISFONÍA, DISFAGIA.

CARDIORRESPIRATORIO: NIEGA TOS. NIEGA DISNEA, ORTOPNEA, DISNEA DE ESFUERZO Y PAROXÍSTICA NOCTURNA. NIEGA DOLOR PRECORDIAL O ANGINOSO, CIANOSIS, SINCOPE Y LIPOTIMIAS.

ENDOCRINO: NIEGA BOCIO, LETARGIA, BRADIPSIQUIA, BRADILALIA, TAQUIPSIQUIA, TAQUILALIA, INTOLERANCIA AL CALOR/FRIO, HIPERQUINESIS, GALACTORREA, GINECOMASTIA.

HEMOLINFATICO: REFIERE DATOS CLÍNICOS DE ANEMIA COMO PALIDEZ. NIEGA ASTENIA, ADINAMIA, HEMORRAGIAS Y ADENOPATÍAS.

DIGESTIVO: NIEGA  ESTREÑIMIENTO,  PRESENCIA DE GASTRITIS Y COLITIS NERVIOSA. NIEGA DISFAGIA, ODINOFAGIA, NIEGA DIARREA, VÓMITO. REFIERE NO PRESENTAR EVACUACIONES.

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