HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA[pic 1]
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
NÚCLEO PORTUGUESA – EXTENSIÓN ACARIGUA
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
I-DATOS DE IDENTIFICACIÓN: FECHA: _________________
NOMBRES Y APELLIDOS: ____________ EDAD: _______ FECHA DE INGRESO: ____________ AREA: _______________ CAMA: _______
MOTIVO DE INGRESO: ____________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO: ___________________________________________________________________________________________
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EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________________________________
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II-DATOS ANTECEDENTES:_________________________________________________________________________________________
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III-DATOS ACTUALES:_____________________________________________________________________________________________
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RESPUESTAS HUMANAS IDENTIFICADAS: _____________________________________________________________________________
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IV-DATOS SUBJETIVOS: ___________________________________________________________________________________________
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V- DATOS OBJETIVOS:TEMPERATURA: _________F.R:_______ F.C:________ P.A: ________________ PESO:________TALLA: ________
HALLASGOZ Y ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS ENCONTRADAS EN EL EXAMEN FISICO:
1._____________________________________________________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________________________________________________
EXAMEN FISICO GENERAL (CÉFALO-CAUDAL):
VALORACIÓN NEUROLÓGICA: Coordinación y Marcha: _______________________________________ Escala de Glasgow: __________
Nivel de Conciencia: _______________________ Lenguaje: _______________________ Memoria: _____________________________
Orientación: _______________________ Reflejos: _____________________________________________________________________
ASPECTO GENERAL: CUERPO Y PIEL: INSPECCIÓN: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
CABEZA: INSPECCIÓN:Forma y Tamaño: ______________________________ Cabello y Cuero Cabelludo: ___________________________
CARA: INSPECCIÓN:Forma y Simetría: _________________________________ Expresión: ________________________________________
OJOS: INSPECCIÓN:Parpados: __________ Conjuntivas yEscleras: ________________________ Pupilas: ___________ Color: __________
OIDOS:INSPECCIÓN: _________________________________________________________________________________________________
NARIZ: INSPECCIÓN:Forma: _________ Tamaño: _________ Posición de Tabique: _________ Alteraciones: ________________________
SENOS PARANASALES: PALPACION:Seno Frontal: _______________________________ Seno Etmoidal: ____________________________
SENOS PARANASALES: PALPACION:Seno Maxilar: _______________________________ Seno Esfenoidal: ___________________________
BOCA: INSPECCIÓN:Dientes: ______________________ Garganta: ______________________Alteraciones: ________________________
CUELLO: INSPECCIÓN: ________________________________________________________________________________________________
TORAX ANTERO-POSTERIOR: INSPECCIÓN:_______________________________________________________________________________
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TORAX ANTEROPOSTERIOR: AUSCULTACIÓN:Sonido: _______________________________________________________________________
TORAX ANTEROPOSTERIOR: PERCUSIÓN:Sonido: _________________________________________________________________________
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