HISTORIA CLÍNICA OPTOMÉTRICA

HISTORIA CLÍNICA OPTOMÉTRICA

1.1        ¿Qué es la historia clínica?

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley (Ley 1995 de 1999).

La obligatoriedad está en los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, los cuales tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la Resolución 1995 de 1999.

Adicionalmente, para entender la generalidad de la misma, es indispensable conocer las definiciones de algunos términos de relevante importancia, tales como:

• Estado de salud: el estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.
• Equipo de salud: son los profesionales, técnicos y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los auditores médicos de aseguradoras y prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado (Resolución 1995 de 1999).

1.2        Debido manejo de la historia clínica

Teniéndose absolutamente claro que el manejo de la historia clínica es una disposición legal y adicionalmente para los optómetras es un deber consagrado en el Código de Ética Optométrica, artículo 26: “El optómetra deberá abrir y conservar debidamente las historias clínicas de sus pacientes de acuerdo con los cánones y las disposiciones legales vigentes” (Ley 650 de 2001). Para ello es importante mencionar lo siguiente:

1. La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
2. Al atender por primera vez a un usuario, se debe realizar el proceso de apertura de la historia clínica, de la siguiente manera: con el número de cédula de ciudadanía para mayores de edad, el número de tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de 7 años y el número de registro civil para los menores de 7 años. Para los extranjeros con el número del pasaporte o la cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre o el del padre en  ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.
3. Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.
4. La identificación del usuario debe contener: apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del  acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación.
5. Los anexos de la historia clínica son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo. Deberá hacerse el respectivo registro de los reportes de exámenes paraclínicos, imagenología y ayudas diagnósticas y el examen como tal deberá ser entregado al paciente (Resolución 1995 de 1999).

Con todo lo anterior, el optómetra como prestador independiente o como funcionario de una Institución Prestadora de Servicios de salud, debe al paciente el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud visual, estableciendo el diagnóstico y realizando la prescripción correspondiente. De ser necesario, ordenará los exámenes complementarios que precisen o aclaren el diagnóstico (Ley 650 de 2001).

Así mismo, siempre debe tener presente el contenido de la historia clínica, su diligenciamiento completo y el tratamiento de acuerdo a las pautas, debido expresamente a la posibilidad de convertirse en algún momento en un documento probatorio.

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