Historia Clínica HCFAC

Fecha:

Nombre:

No. Afiliación:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Género:

M

F

Informante (parentesco):

Edad:

años

Escolaridad:

Religión:

Discapacidad

Si

No

Idioma

Español

Otro

Lengua:

APARATOS Y SISTEMAS

Neurológico:

Respiratorio:

Digestivo:

Cardiovascular:

Genitourinario-Renal

Musculo-esquelético:

Piel y anexos:

Diagnósticos previos:

Exámenes de laboratorio y gabinetes previos:

Terapéutica previa:

Madre vive:

Edad:

años

Escolaridad:

si

no

Ocupación:

Gesta:

Parto:

Abortos:

Cesáreas:

Toxicomanías:

Especifique:

si

no

Padre vive:

Edad:

años

Escolaridad:

si

no

Ocupación:

Toxicomanías:

Especifique:

si

no

Hermanos:  número

Vivos:

Edades:

Muertos:

Causa (s):

Padecimientos heredofamiliares:

Negativos:

Positivos:

(marque con una X los positivos)

Diabéticos:

Cardiópatas:

Nefrópatas:

Hipertensión

Hematológicos:

Oncológicos:

Neurológicos:

Malf. Congénitas:

Alérgicos:

Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas:

Especificar:

si

no

Embarazo

No.:

Curso normal:

Causa:

si

no

Gestación:

Semanas.

Sitio de atención del parto:

Parto eutócico:

Causa:

si

no

Peso:

Kg.

Talla:

cm.

Rup. Pret. membran.

horas:

si

no

Anestesia:

Cual:

si

no

Apnea neonatal:

Convulsiones:

Hemorragias:

Ictericia:

Cianosis:

Otros:

Especifique

Información adicional: