Historia clínica infantil (Formato de Evaluación)
Enviado por Alejandro Linares • 13 de Noviembre de 2018 • Informe • 8.119 Palabras (33 Páginas) • 251 Visitas
EVALUACION FISIOTERAPÉUTICA
FECHA: | HORA: |
DATOS DE LA MADRE
Apellidos: | ||
Nombres: | ||
Edad: | Cedula: | Estado Civil: |
Profesión: | Oficios: Vendedora | |
Dirección: | ||
Teléfonos: | Embarazo: | Gesta: |
DATOS DEL PADRE
Apellidos: | ||||
Nombres: | ||||
Edad: | Cedula: | Estado Civil: | ||
Dirección: | ||||
Teléfonos: | Tabaquismo:[pic 1][pic 2] | SI | NO | |
Alcoholismo: SI NO[pic 3][pic 4] | Drogas:[pic 5][pic 6] | SI | NO |
DATOS USUARIO
Apellidos: | Nombres: | ||||
Lugar de Nacimiento: | |||||
Dirección: | |||||
Ciudad: | Estado: | ||||
Contacto en Caso de Emergencia: | |||||
Aditamentos:[pic 7][pic 8] | SI | NO | Alérgico: SI NO [pic 9][pic 10] | ||
Escolaridad:[pic 11][pic 12] | SI | NO | Nivel: | ||
Sialorreas:[pic 13][pic 14] | SI | NO | |||
Institución: | |||||
Dominancia: | Diestro [pic 15] | Siniestro[pic 16] | Ambidiestro[pic 17] | No distingue[pic 18] |
Motivo de consulta: síndrome de Down |
Especialistas: Lenys Lopez, Criste Rica |
Exámenes paraclinicos: | Fecha | Estudio | Resultado |
1- trisomia del par 21 | Citogenética | Trisomia del par 21 | |
2-cardiopatia | Transfontanelar | Cardiopatía ac6 interventricular | |
3- | |||
Diagnostico medico: Sindrome de Down |
TABLA DE VACUNAS
EDAD [pic 19][pic 20] VACUNA | 2DA DOSIS | 3RA DOSIS | RESFUERZO | RESFUERZO | RESFUERZO | ||
B.C.G |
| ||||||
ANTIPOLIOMETICA RN: | |||||||
PENTAVALENTE | |||||||
ANTIROTAVIRUS | |||||||
ANTIHEPATITIS B RN: | |||||||
TRIPLE BACTERIANA | |||||||
TRIVALENTE VIRAL | |||||||
ANTIAMARILICA | |||||||
DOBLE VIRAL | |||||||
ANTIHAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B | |||||||
ANTIMENINGOCOCCIA B-C | |||||||
TOXOIDE TETANICO | |||||||
TOXOIDE TEFTERICO | |||||||
ANTI-INFLUENZA | |||||||
sociedad venezolana de puericultura y pediatria |
ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuela materna hipertensa |
Abuelo paterno hipertenso |
Bisabuela diabética |
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