MANUAL PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

DIRECCION GENERAL DE SANIDAD

MANUAL DE ORGANIZACIÓN

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

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 SERVICIO DE URGENCIAS Y TERAPIA INTENSIVA

VERSIÓN: 01                                                                                  FECHA: ENERO DEL 2018.

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SOMATOMETRÍA

Es la medición de las dimensiones del cuerpo, incluye peso, talla y perímetros (cefálico, torácico, braquial, abdominal).

1. Material y equipo. Báscula, toalla de papel, cinta, métrica.

1. Procedimiento

1. Aplique las normas y principios generales para realizar procedimientos de enfermería.

1. Lávese las manos.

1. Explique el procedimiento a realizar.

1. Para la medición de peso y talla:

1. Coloque una        toalla        de        papel        en        la plataforma, ajuste o calibre la báscula.
2. Retire la ropa y calzado.
3. Ayude   a   subir a  la        plataforma de la báscula.
4. Con el cuerpo alineado, talones unidos y cabeza recta mueva las barras de la báscula hasta encontrar el peso y realice la lectura.
5. Coloque la rama horizontal del estadiómetro hasta tocar el vértice de la cabeza, de tal manera que forme un ángulo recto.
6. Realice la lectura de la talla y baje la rama del estadiómetro.
7. Ayude a la o el paciente a bajarse, vestirse y ponerse los zapatos.

1. Para la medición de perímetros coloque la cinta métrica sobre la piel como se indica a continuación:

1. Perímetro cefálico. Alrededor de la cabeza sobre las cejas, orejas y occipucio.
2. Perímetro torácico. Alrededor del tórax a la altura de los pezones por debajo de las axilas, realice la medición al final de la espiración.
3. Perímetro braquial. En el punto medio del brazo.
4. Perímetro        abdominal. Alrededor del abdomen a la altura del ombligo.

1. Registre las mediciones.
2. Deje        en        orden        el        equipo        y        material utilizado.

SIGNOS VITALES

1. Valoración de la Presión Arterial

Es la medición de la presión mínima y máxima que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias, la cifra normal en la persona adulta es de 120/80 mmHg.

1. Material        y        equipo.        Baumanómetro        (aneroide        o digital) y estetoscopio.

1. Procedimiento.

1. Aplique las normas y principios generales para realizar procedimientos de enfermería.
2. Lávese las manos.
3. Explique el procedimiento a realizar.
4. Seleccione        el        lugar        donde        realizará        la medición, el sitio más frecuente es en el brazo (arteria braquial).
5. Coloque a la o el paciente sentado o en posición supina con la parte superior del brazo descubierta.

1. Si utiliza baumanómetro aneroide:

1. Coloque el manómetro cerca del brazo de manera que la escala sea visible.
2. Sitúe el brazalete con el borde inferior
3. 2.5 cm por encima de la articulación a la altura del corazón.
4. Colóquese las olivas del estetoscopio en los oídos.
5. Con los dedos índice y medio localice el pulso braquial y sobre este coloque la campana del estetoscopio sin que quede bajo el brazalete.
6. Con la mano contraria sostenga la perilla de caucho y cierre la válvula de tornillo.
7. Bombee la perilla hasta que la aguja del manómetro se eleve 20 o 30 mmHg por arriba del nivel en que la pulsación de la arteria ya no se escuche.
8. Abra la válvula de tornillo lentamente y deje escapar el aire del brazalete.
9. Escuche con lentitud el primer latido claro y rítmico (presión sistólica) y el último latido (presión diastólica), observando en todo momento el manómetro  para realizar la lectura.
10. Abra por completo la válvula dejando escapar el aire del brazalete.

1. Si utiliza baumanómetro digital:

1. Verifique        la funcionalidad del baumanómetro.
2. Coloque el brazalete en el brazo o la muñeca al nivel del corazón.
3. Encienda el monitor.
4. Pida a la o el paciente que no mueva ni apriete la mano durante el procedimiento, encienda el botón de encendido y espere a que termine la medición.
5. Apague el monitor y retire el brazalete.

1. Registre la presión arterial
2. Deje en orden el equipo y material utilizado.

1. Valoración del Pulso

Es la palpación y evaluación de la frecuencia y ritmo de los latidos del corazón. La frecuencia media en el adulto es de 80 (+/-20) pulsaciones por minuto y se puede medir mediante palpación (arteria) o auscultación (corazón).

1. Material        y        equipo.        Reloj        con        segundero        y estetoscopio.

1. Procedimiento.

1. Aplique las normas y principios generales para realizar procedimientos de enfermería.
2. Lávese las manos.
3. Aplique las normas y principios generales para realizar procedimientos de enfermería.
4. Explique el procedimiento a realizar.
5. Seleccione        una        arteria        (radial,braquial, femoral).
6. Efectúe una presión moderada sobre la arteria con las yemas de los dedos índice y medio.
7. Si utiliza estetoscopio ubique la campana a la altura del 5º espacio intercostal (línea media clavicular) para escuchar el latido cardiaco.
8. Cuente las pulsaciones durante un minuto y registre la medición.
9. Deje en orden el equipo y material utilizado.

1. Valoración de la Respiración

Es        la        medición        y        evaluación        de        la        respiración. La frecuencia media de respiraciones en un adulto es de 16 (+/- 4).

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1. Material        y        equipo.        Reloj        con        segundero, estetoscopio.

1. Procedimiento

1. Aplique las normas y principios generales para realizar procedimientos de enfermería.
2. Lávese las manos.
3. Explique el procedimiento a realizar.
4. Coloque a la o el paciente en decúbito dorsal o semi Fowler.
5. Observe        los        movimientos        respiratorios (examine el tórax y

abdomen).

1. Si utiliza estetoscopio coloque la campana en el tórax a un lado del esternón.
2. Cuente las respiraciones durante un minuto y registre la medición.
3. Deje en orden el equipo y material utilizado.

1. Valoración de la Temperatura

Es la medición del grado de calor que mantiene el cuerpo por el equilibrio entre la producción y pérdida de calor del organismo, se puede medir en la boca, oído, axila o recto.

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