PROPUESTA FORMATO CASO

PROPUESTA FORMATO CASO

1. Antecedentes personales:

• Nombre: E.P.F
• Rut:
• Fecha de Nacimiento: 19 de Octubre de 1942
• Edad: 74 años
• Estado Civil: Viuda
• Lugar de Residencia: Villa Alemana
• Domicilio:
• Escolaridad: Enseñanza media completa
• Profesión u oficio: Jubilida
• Fecha de evaluación: 26 de Agosto de 2016

1. Antecedentes Clínicos:

• Diagnóstico principal: ACV
• Comorbilidad física: Hemiparesia Izquierda
• Comorbilidad psiquiátrica: No posee
• Medicación: Enalapril 20 gr 1-0-0 | Aspirina 100 mg 1-0-0 | Trazodona 50 mg 1-0-0
• Otros tratamientos:

1. Biografía Personal:

E.P.F. nace el 19 de octubre de 1942 en la ciudad de La Serena. Su familia estaba compuesta de sus padres y dos hermanas, siendo ella la menor. Menciona haber tenido una infancia alegre.

En el año 1952 su familia decide viajar a Colombia por asuntos laborales, un año más tarde E.P.F. junto a sus hermanas y su madre viajan a Argentina debido a la mala situación que se vivía en Colombia. Sin embargo un año después, en 1954, Eva viaja nuevamente a Colombia, pero esta vez solo con su madre, ya que sus hermanas deciden quedarse en Argentina.

Eva contrae matrimonio a los 14 años y de este matrimonio nacen dos hijos, Elbenza del rosario y Luis. Unos años más tarde se separa y tiene una nueva pareja con la que tiene tres hijos más, Ramiro, Deneb y José. Luego junto con su esposo deciden volver a Chile a la ciudad de Villa Alemana, donde su esposo posee familia.

Actualmente E.P.F. es viuda y reside hace un par de años en la comuna de Villa Alemana, menciona vivir sola y que es visitada “de vez en cuando” por sus cercanos e hijos..

1. Antecedentes familiares:

Contexto familiar: Como es mencionado en la historia de vida de E.P.F, ella reside en la comuna de Villa Alemana; sin embargo, tras la separación de su primer matrimonio E.P.F. no posee mayor contacto con los hijos de aquel matrimonio, debido a la separación que enfrenta con su primer esposo.

En cuanto a su segunda pareja, la usuaria menciona que si mantiene relación constante con sus otros tres hijos. Los tres son profesionales, sin embargo, ella opta por no vivir con ninguno para no incomodar la vida de sus hijos y finalmente decide llegar a la comuna de Villa Alemana (lugar de procedencia de su segunda pareja) donde manifiesta estar bastante cómoda y a gusto.

Redes de apoyo: E.P.F manifiesta que posee una excelente relación con sus tres hijos de su segunda relación y que en ellos basa su sustento socioafectivo. Además relata, que posee buena relación con sus vecinas y que se cooperan mutuamente en lo que necesiten una de la otra.

Genograma:

1. Métodos e instrumentos de evaluación:

Instrumentos a utilizar: Se mencionarán a lo largo del caso y se adjuntarán como anexos al final del informe.

Fuentes de información:

• Observación clínica
• Entrevista semiestructurada

1. Evaluación de Terapia Ocupacional:

1. Impresión general

Usuaria con vestuario atingente al clima, se observa con una higiene personal conservada. Se aprecia de buen ánimo, y dispuesta a participar de manera activa durante la entrevista, respondiendo a las preguntas realizadas con un lenguaje fluido, entregando respuestas coherentes y afines.

Muestra gran orgullo y apego al relatar sucesos que incluyen a sus hijos, además cuando se le consulta sobre el por qué no vive con ellos, responde que prefiere no molestar a nadie y así permanecen más tranquilos todos, tanto ella como sus hijos.

Asimismo, cabe señalar que E.P.F se observa cómoda durante la entrevista, presenta una buena atención, por lo cual la conversación es grata y fluida.

1. Antecedentes laborales: Menciona que posterior a cumplir con su enseñanza media, solo realizaba tareas domésticas. 
2. Examen mental

Aspecto: Usuaria presenta vestuario atingente a la ocasión y clima, se aprecia con un buen estado anímico, conducta pasiva y cooperadora.  

Actitud: Usuaria presenta actitud colaboradora durante la ejecución de la entrevista y evaluaciones.

Conciencia: Usuaria se encuentra consciente de los actos y actividades que lleva a cabo, a su vez posee conocimiento de ella misma y su entorno.

Atención: Se aprecia que usuaria presta atención a instrucciones señaladas, y no requiere la repetición de ellas; además, no se valoran grandes distractores ambientales. Cabe destacar que durante la aplicación del Test Moca se estima que la usuaria presentó mayores aptitudes en el ítem de atención.

Orientación: Usuaria se encuentra orientada en tiempo y espacio, reconociendo la fecha actual (excepto el día de la semana) y lugar en el cual se encuentra; a su vez se identifica de manera personal.

Memoria: De acuerdo con la evaluación aplicada (Test Moca), se aprecia que usuario presenta dificultad en la memorización; sin embargo, durante la aplicación de instrumentos, la usuaria logró memorizar instrucciones simples y determinadas para cada actividad.

Percepción: Se cree que usuario presenta selección, organización e interpretación de estímulos y pensamientos, a partir de su experiencia previa.

Afectividad: Se aprecia generalmente que usuaria manifiesta alegría y tranquilidad a la hora de realizar las evaluaciones.

Energía: Durante el día se valora que usuaria presenta un buen estado anímico, lo cual se reflejó en su conducta.

Pensamiento: Presenta un leve curso de bradipsiquia, deficiencia en el procesamiento de cierta información.

Lenguaje: A través de la entrevista y conversación, se aprecia que usuaria presenta un buen tono de voz, y fluidez en el lenguaje. El tono de voz; se valora a través del Test aplicado que posee cierta dificultad en la rapidez de pensamiento al decir el mayor número de palabras que comiencen con la letra P.

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