Pae-celulitis

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

I.-Valoración

1.1.-Datos Generales:

• Nombre:  Luciana Aguirre Graus
• Edad: 36 años                                              Sexo: Femenino        
• Grado de instrucción: superior
• Estado civil: soltera
• Fecha de ingreso: 15/10/15
• Numero de cama: c =01 URCP

1.2.-Motivo de Consulta:

Paciente presenta fiebre y eritema en miembro inferior izquierdo por lo que deciden traerlo a hospital Belén de Trujillo ingresado por emergencia.

1.3.-Recuento Cronológico:

Paciente con antecedentes de HTA desde hace 10 años con mantenimiento irregular no recuerda nombre del tratamiento. Manifiesta haber sido atendida en el hospital regional donde realiza sus controles, siempre ha presentado obesidad y refiere tener diagnóstico de desviación de ojos desde el nacimiento. Ingresa por presentar desde hace 5 días fiebre, dolor en miembro inferior izquierdo, motivo por el cual le dificulta a la deambulación. Acudiendo al hospital belén de emergencia en donde se evidencia drenaje de líquido sérico de la pierna izquierda aprox. 30cc.

1.4.- Estado actual:

Adulto madura se encuentra aparentemente tranquila, ventilando al aire ambiente, ECG: 15 pts., reposo en cama, piel y mucosas hidratadas, pupilas foto reactivas, tórax simétrico  a la respiración, además presenta respiración con leve dificultad, abdomen globuloso blando depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda, presenta catéter percutáneo en miembro superior derecho permeable, vía periférica permeable en dorso de mano izquierda, micción y defecación espontanea. Miembro inferior izquierdo con lesiones dérmicas, hiperqueratosis enrojecimiento con pústulas, drenando secreción serosa en abundante cantidad, doloroso a la palpación F.R: 24 x´, PA: 110/80, FC: 84 x´.

1..-Tipo de ingreso: Emergencia  

II.-Valoración por patrones funcionales:

2.1.-Patron Perceptivo-Manejo de la salud:

Paciente con diagnóstico de HTA hace 10 años aproximadamente con tratamiento irregular, refiere que no tiene antecedente quirúrgicos, además refiere que no presentar alergias. No consume alcohol hace mucho tiempo, no tabaco ni drogas. Con respecto a su estado de higiene es buena.

2.2.-Patron Rol-Relaciones:

Paciente refiere que su relación familiar es buena y esta que son su fuente de apoyo, el trato que recibe de ellos es bueno.

2.3.-Patron cognitivo-perceptivo:

Se encuentra alerta, con un Glasgow de 15 puntos, no presenta alteración en la percepción visual, no presenta dificultad en el habla, lenguaje. Postura semifowler, facies de aparente tranquilidad, Además su área psicomotora es un poco limitada debido al sobrepeso que presenta además de la lesión en la pierna izquierda que presenta dolor en miembro inferior izquierdo actualmente.

2.4.-Patron Actividad-Ejercicio:

Su capacidad de autocuidado es parcialmente dependiente, ya que está en reposo en cama obligado por el sobrepeso que presenta, el movimiento de sus miembros está limitado por y el dolor en el miembro inferior izquierdo, que presenta. Fuerza muscular y tono conservado.

Actividad Respiratoria:                                                                                                                                  

Su respiración es normal, no se cansa con facilidad, se evidencia ruidos respiratorios normales, no secreciones anormales. No recibe oxigenoterapia

Actividad Circulatoria:          

Su pulso es regular y rítmico, pulso 84 x min y P:A 110/80. Además presenta vía periférica permeable en dorso de la mano izquierda y catéter percutáneo en miembro superior izquierdo.

2.5.-Patron Nutricional-Metabólico:

Su ingesta diaria de alimentos es limitada debido a su sobrepeso y por estar en preoperatorio inmediato no tiene molestias al deglutir. Su piel y mucosas están hidratadas. Dentadura completa

2.6.-Patron eliminación: 

Sus hábitos intestinales son de una deposición al día caracterizadas por ser normales, utiliza pañal por estar en reposo obligado en cama. Sus hábitos vesicales son de manera espontánea y de cantidad regular.

 2.7.-Patron Descanso-sueño:   

Refiere que tiene 4 horas de sueño, dificultad para conciliar el sueño, no tiene periodos de relajación, no utiliza medicamentos para dormir, en su estancia en el hospital duerme por momentos.

2.8.-Patron Autopercepcion-autoconcepto:

Su estado emocional es aparentemente tranquila, aunque con un poco de temor por estar pronta a entrar a SOP

2.9.-Patron Sexualidad-Reproducción:

Paciente no refiere tener hijos, ni pareja.

2.10.-Patron Adaptación-Tolerancia-Estrés:

Refiere que se ha producido un cambio importante en su vida a raíz de la muerte de su esposa, familiar refiere que su familia siempre es su grupo de apoyo.

2.11.-Patron Creencias y Valores:

La familiar refiere que este profesa la religión católica, además que al encontrar al paciente frio, las familia le coloco bolsas calientes lo que le ocasiono quemaduras en la mano y el talón.

III.-Valoración Examen Físico

1.-Apariencia General:

Paciente de 36 años de constitución obesa, presenta alteraciones en el lenguaje ya que no puede hablar, presenta una hemiplejia derecha, se presenta desaseado y muestra un alto grado de cooperación.

2.-Medidas Antropométricas:

No evaluados

3.-Signos vitales:

Temperatura 36,4°C, su presión arterial es de 120/80, pulso 53 x min y 13 respiraciones x min.

4.-Piel y Anexos:

Piel trigueña, ligeramente hidratada, normo térmica, de textura suave, se evidencia dos heridas en dorso de la mano y

5.-Cabeza:

Forma redonda, tamaño normal proporcional al cuerpo, la distribución de su cabello es normal y de cantidad moderada, tiene brillo y es de color blanco , se encuentra aseado y no se evidencia lesiones.

6.-Cara:

Forma redonda, simétrica, piel de color blanca, ligeramente pálida, normo térmica.

7.-Ojos:

Esclerótica de color blanco, integra; pupila redonda, no presenta lesiones.                                                                                                      La conjuntiva se encuentra integra, transparente.                                                                                                          Su cornea es transparente y sensible.                                                                                                                              Sus cejas son de distribución normal. Bien implantadas, no se evidencia caída.                                                Sus pestañas son simétricas, sus bordes están íntegros, su oclusión rítmica del parpado es normal, no se evidencia lesiones ni caída.

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