Proceso enfermero vih

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

R.N pretérmino femenino con nombre de  S. L. con 22 días de nacida, presenta un peso de 3,880 kg y una talla de 55 cm, procedente del municipio Manzanillo, Col. Ingreso al servicio de UCIN el día 22-febrero-2018 ya que la madre tiene diagnóstico de vih y sífilis por lo que se ingresa a cunero patológico (cuna térmica “A”) para observación y tratamiento retroviral. Su diagnóstico actual es probable sífilis congénita + feto y recién nacido afectado por vih materno + reflujo gastroesofágico + conducto arterioso permeable, actualmente se encuentra con tratamiento de ceftazidima 114 mg iv diluidos en 3ml de sol. Salina 0.9% C/  8hrs, Gentamicina 15 mg iv diluidos en 2ml de sol. Glucosada al 5% C/24 hrs, Zidovudina 15 mg v.o C/12hrs, Lamivudina 7 mg v.o C/12hrs, Nevirapina7mg v.o C/24hrs.

RESUMEN POR DOMINIOS

Dominio 1: Promoción a la Salud: Encontramos que la madre de la paciente conoce  de las actividades necesarias para mantener la salud de su hija tales como colaborar con los cuidados de enfermería, estar al pendiente de su hija y realizarle todos los cuidados de su edad, en cuanto a inmunizaciones la vacuna BCG no se le aplico por su enfermedad , vive en una vivienda rentada con condiciones favorables y servicios públicos de suministro (agua potable ,electricidad y  drenaje ) las características de la vivienda son techo de concreto, material y loseta, niega convivencia con animales.

Dominio 2: Nutrición: Mantiene una adecuada tolerancia a la vía oral, con tomas mínimas de 70 ml de formula deslactosada cada 3 horas por succión asistida, el número de tomas que ingiere al día son 8 y ha mostrado un aumento favorable de peso (R.N 3,300kg) (+580kg) con estado de la  mucosa oral integra, encías, labios y lengua hidratados, la cantidad de líquidos que ingiere al día varían (aproximadamente son 560ml), en la exploración física de cabeza y cuello se encontró la fontanela anterior normotensa , cara simétrica con todos sus elementos ,cuello sin adenopatías. Tiene un catéter percutáneo al cual cada 7 días se le realiza la curación.

Dominio 3: Eliminación: Presenta micciones posteriores a alimentación las cuales son inodoras  e incoloras, las evacuaciones son de color y olor normal, presencia de peristalsis, distensión abdominal, no hay datos clínicos de dificultad respiratoria.

Dominio 4: Actividad y Reposo: Duerme aproximadamente 17 horas, tarda alrededor de 20 minutos en conciliar el sueño y despierta durante el, no tiene presencia alguna de limitaciones de movimiento, tiene los reflejos primarios de acuerdo a su edad tales como; succión, deglución, moro. Se puedo observar la presencia de fatiga. Los signos vitales se encuentran en los parámetros normales, llenado capilar de 2”, clavículas palpables sin crepitaciones, extremidades superiores simétricas sin alteraciones motoras.

Dominio 5: Percepción cognición: Durante su estancia se encuentra tranquila, con periodos de sueño durante el día, En la escala de Glasgow tuvo un  puntaje de 15 (TCE leve).

Dominio 6: Auto Percepción: No aplica, debido que a su corta edad no tiene auto  percepción de ella misma.

Dominio 7: Rol/Relaciones: La personas que conviven diariamente con ella son 7 (5 hermanos y padres) ocupa el lugar octavo en la familia teniendo la ocupación de hija y hermana está rodeada de un ambiente familiar sano.

Dominio 8: Sexualidad: Genitales fenotipo femenino sin deformación alguna, ano permeable, buen desarrollo.

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés: En respuesta de afrontamiento encontramos que tiene integración y aceptación familiar, presencia de palidez.

 Dominio 10: Principios Vitales: La madre menciono que no hay ninguna religión que esté involucrada en la enfermedad de la menor.

Dominio 11: Seguridad y Protección: Presencia de riesgo de sufrir daño en la integridad cutánea debido al catéter percutáneo , infección puesto que por su enfermedad se vuelve más vulnerable , y riesgo de caídas.

Dominio 12: Confort: En confort social; cuenta con personas significativas de soporte (familia)  y en confort físico; presencia de llantos y palidez.

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