TUMORES ODONTÓGENOS EPITELIALES AMELOBLASTOMA.

TUMORES ODONTÓGENOS EPITELIALES

AMELOBLASTOMA

Neoplasia del epitelio odontógeno agresiva  localmente que tiene un amplio espectro de patrones histológicos que se asemejan a la odontogénesis temprana. El ameloblastoma es una neoplasia benigna derivada de los componentes epiteliales residuales del desarrollo del diente. Su patrón de crecimiento representa muchas de las estructuras y el tejido embrionario que aparecen antes de la formación de tejido duro. Un ameloblastoma puede proceder de cualquiera de las múltiples fuentes de epitelio odontógeno que permanecen en el tejido blando alveolar y el hueso. Estas son:

1. Restos de la lámina dental (Restos de Serres).
2. Epitelio reducido del esmalte.
3. Restos de Malassez.
4. Capa de células basales del epitelio superficial suprayacente.

Durante muchos años el ameloblastoma ha sido considerado como una sola entidad clínica diferenciada, con un amplio espectro de rasgos histológicos. El tumor es de crecimiento lento, agresivo localmente y capaz de causar grandes deformidades faciales. Los ameloblastomas tienen una taza de recidiva alta si no son extirpados amplia y cuidadosamente. Las metástasis son raras. A lo largo de los últimos 60 a 70 años, casi todas las metástasis se han presentado en pacientes que se han sometido a tratamientos quirúrgicos múltiples o extensos de sus lesiones. La experiencia de años recientes ha mostrado que no todas las lesiones  con características histológicas de ameloblastoma tienen el mismo potencial de destrucción, recidiva e incluso metástasis. A medida que se acumula mayor información, resulta que a efectos terapéuticos, no todos los ameloblastomas exigen el mismo tratamiento quirúrgico, sino que es necesaria una correlación de rasgos clínicos, radiográficos e histológicos de cada lesión individual para determinar el subtipo clínico. Aunque no todas las lesiones pertenecen claramente a una de las diversas categorías clínicas, muchas sí lo hacen; para estas lesiones el tratamiento puede modificarse para evitar una cirugía innecesariamente extensa. Con fines terapéuticos se han identificado en general tres subtipos clínicos de ameloblastomas:

1. El ameloblastoma común (poliquístico).
2. El ameloblastoma uniquístico.
3. El ameloblastoma periférico (extraóseo), se observa raras veces.

AMELOBLASTOMA COMÚN

El ameloblastoma común, denominado a veces ameloblastoma simple o folicular, es la forma más prevalente de esta lesión y casi todos los casos se presentan en pacientes mayores de 25 años. Los ameloblastomas comunes se originan ex novo, pero algunos pueden desarrollarse a partir de los otros dos subtipos clínicos que han permanecido sin tratamiento durante un periodo prolongado.

CLÍNICA

La forma común de ameloblastoma puede producir deformidades extensas, incluso grotescas de la mandíbula y el maxilar superior. Se encuentra localizado con mayor frecuencia en la mandíbula, presentándose un 75% de las veces en el área molar y en la rama ascendente. Las lesiones del maxilar superior se concentran en el área molar, desde donde suelen extenderse al seno maxilar y al suelo de las fosas nasales. La mayoría de ellos aparecen en pacientes entre 20 a 40 años, pero pueden presentarse a cualquier edad. No hay preferencia importante por sexo o raza. Una característica de esta forma de ameloblastoma es la tendencia a expandir las corticales óseas debido a que su lento crecimiento deja tiempo al periostio para producir una fina concha de hueso por delante de la lesión en expansión. Esta cortical externa de hueso adelgazado se rompe fácilmente al ser palpada, signo diagnóstico denominado “crujido de cáscara de huevo”.

RADIOLOGÍA

La multiloculación caracterizada a las lesiones de mayor tamaño y da  a la radiografía un aspecto de “burbujas de jabón”. El tamaño real de la lesión suele ser difícil de determinar porque las lesiones no presentan una línea nítida de demarcación con el hueso normal. La reabsorción  de la raíz es rara, pero se observa a veces en algunas lesiones de crecimiento rápido.

HISTOPATOLOGÍA

El aspecto microscópico típico de un ameloblastoma está constituido por un epitelio en el cual la capa de células basales contiene células cilíndricas o en empalizada cuyos núcleos tienden a desplazarse desde la membrana basal al extremo opuesto de la célula, proceso que se denomina polarización inversa. El citoplasma adyacente a la membrana basal adquiere una zona clara evocadora del cambio que aparece en las células del epitelio del esmalte interno antes de experimentar la transición a ameloblastos presecretores. Esta característica histológica existe en otras lesiones odontógenas, por ejemplo en los quistes odontógenos calcificantes y en los queratoquistes odontógenos. La polarización inversa de la capa de células basales en el ameloblastoma tiene que formar parte de uno de los patrones arquitecturales específicos del epitelio asociados a un comportamiento local agresivo. Los dos patrones más comunes son el folicular y el plexiforme.

El patrón folicular es el más prevalente y representa a las etapas más tempranas del desarrollo del diente. Está constituido por epitelio en forma de islotes, filamentos y formaciones medulares contra un fondo de estroma de tejido conjuntivo fibroso. Las estructuras epiteliales tienen un borde extremo formado por células en empalizada de tipo ameloblástico en las cuales se ha producido polarización inversa; el resto está constituido por células de forma triangular ordenadas de manera laxa y muy separadas similares a las del retículo estrellado que se encuentra en el periodo de campana de la odontogénesis. A veces hay una zona de hialinización característica alrededor de los islotes epiteliales. Se cree que esta zona constituye un efecto inductivo del epitelio odontógeno sobre el tejido conjuntivo. En algunos islotes las células de forma estrellada de las áreas centrales degeneran, formando microquistes. Los quistes grandes y pequeños del interior del epitelio no se consideran una  variante histológica independiente porque casi todos los islotes contienen grados variables de lisis celular, lo que probablemente se debe a degeneración isquémica en los grandes islotes de proliferación epitelial, en otros islotes las células centrarles se transforman  en células planas que producen queratina  dentro las células individuales o en forma de “perlas de queratina”. Cuando esto tiene lugar, la variante histológica se denomina patrón acantomatoso. Las células centrales aparecen menos frecuentemente hinchadas y densamente cargadas con gránulos eosinófilos, que ultraestructuralmente  se consideran elementos  lisosómicos. Este patrón se ha denominado variante de células granulosas. La mayoría de los patrones de ameloblastoma presentan formación de quiste, especialmente cuando los folículos aumentan de tamaño.

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