Tromboembolia Pulmonar

¿Qué es?

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas. Otros orígenes pueden ser: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amniótico, medula ósea y cuerpos extraños.

Cada vez se tiende más a utilizar el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba la trombosis venosa profunda y su consecuencia más grave el TEP. El TEP es un problema de salud muy importante ya que:

• Es la tercera causa de muerte en hospitales

• Tiene una incidencia de10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1%

• Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%

• Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida.

• La complicación más grave del TEP a largo plazo es la hipertensión pulmonar.

Los factores de riesgo más importantes son:

• Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crónica.

• Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos.

• Anticonceptivos y terapia estrogénica.

• Edad > 40 años.

• Inmovilización prolongada > 4 días aproximadamente.

• Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias procoagulantes.

• Estados de hipercoagulabilidad primaria.

• Accidentes cerebrovasculares.

• Parto y puerperio.

• Antecedentes de TEP y TVP.

• Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica.

La coincidencia de diversos factores de riesgo incrementan la predisposición de embolia. El 40% de los TEP no tienen un factor de riesgo conocido, son de causa primaria.

Síntomas y signos clínicos Los síntomas son inespecíficos, su intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. El diagnóstico de la enfermedad se ve favorecido en la medida en la que se mantiene un nivel de sospecha. La hipotensión es el indicador pronóstico más importante.

Síntomas del TEP (%)

Disnea de aparición súbita inexplicable 84

Dolor torácico de tipo pleurítico 76

Tos 50

Dolor en pantorrilla 39

Sudoración - ansiedad 36

Hemoptisis 28

Infartos pulmonares: dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis y fiebre. 10

Dolor no pleurítico 17

Síncope 13

Palpitaciones 10

Dolor anginoso 1

Asintomático --

Sígnos del TEP (%)

Taquipnea (> 20 r.p.m) 85

Taquicardia (> 100 l.p.m) 58

Aumento del 2º tono pulmonar 57

Estertores pulmonares 55

Fiebre > 37.5ºc 50

Signos de TVP en extremidades inferiores 41

Roce pleural 18

Cianosis 18

Hepatomegalia 10

Reflujo hepatoyugular 5

¿Cómo se diagnostica?

Lo primero es tener una sospecha clínica, a partir de un cuadro clínico compatible, la presencia de factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias básicas. El primer paso es hace el cálculo de la probabilidad pretest, este cálculo se realizará con criterios explícitos que están disponibles en diferentes protocolos, a continuación se presenta el más conocido.

Protocolo de Wells Puntos

Signos y síntomas de TVP 3

TEP más probable que un diagnóstico alternativo 3

Inmovilización > 3 días o cirugía < 3 semanas 1,5

Frec. Cardiaca > 100 l.p.m 1,5

Antecedentes de TVP o TEP 1,5

Hemoptisis 1

Enf. Neoplásica 1

• Probabilidad clínica baja <2 puntos. Probabilidad de TEP de 10%, ocurre de 40% a 49% de pacientes.

• Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50%

• Probabilidad clínica alta >6 puntos. Probalidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7%

• Probabilidad clínica baja con un resultado negativo de dímero D: permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%).

• Probabilidad clínica intermedia o alta o el dímero D es positivo se hace TAC helicoidal o gammagrafía y se procederá como indica el algoritmo.

Algoritmo diagnóstico de TEP estable

Algoritmo diagnóstico de TEP inestable

Las pruebas complementarias básicas: laboratorio, electrocardiograma y radiografía de tórax son útiles para descartar otros diagnósticos y valorar la gravedad del proceso.

1.- ECG. En el que podemos encontrar:

• Inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas.

• Taquicardia sinusal.

• Bloqueo de rama derecha.

• Arritmias supraventriculares.

• Trastornos de la conducción.

• Clásico patrón S1 Q3 T3 que es raro e indicativo de hipertensión pulmonar.

2.- Pruebas de laboratorio:

• Leucocitosis moderada con desviación a la izquierda.

• Aumento de productos de degradación del fibrinógeno.

• Aumento del dimero-D en plasma.

• Aumento de la LDH.

• Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2 .

El dímero-D se presenta en sangre tras la existencia de fibrinolisis, sirve como marcador de la presencia de trombos endovasculares.

3.- Radiografía de tórax. Lo más frecuente en la embolia pulmonar es una radiografía de tórax normal. Las alteraciones radiológicas en el embolismo pulmonar se clasifican en:

• Embolismo sin infarto

o Signo de Westermark: son áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido.

o Signo de Fleischer: es una dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca del vaso “signo de la salchicha” por vasoconstricción distal.

o Pérdida del volumen del pulmón con elevación del diafragma.

o Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos.

• Embolismo con infarto:

o Consolidación multifocal de predominio inferior, es visible

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