Caso Clinico

Pielonefritis :

La pielonefritis o infección urinaria alta es una enfermedad de las vías urinarias que ha alcanzado la pelvis renal. Normalmente, los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parénquima renal.

ETIOLOGÍA.

La PA es causada en 80% de casos por la Escherichia coli pielonefritogénica o uropatógena, caracterizada por tener determinantes específicos de virulencia que le permiten infectar el tracto urinario superior. En los últimos años se han descrito en diversas partes del mundo cepas de E. coli y de Klebsiella spp resistentes, con capacidad de producir betalactamasas de espectro ampliado .En general la etiología de la PA puede variar de acuerdo a las características de los pacientes y sus factores de riesgo. Los pacientes con antecedente de antibióticos previos por cursos prolongados se infectan principalmente por enterobacterias multiresistentes, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp y Candida spp.

Los pacientes con antecedente de cirugía o de instrumentación de la vía urinaria están predispuestos a infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Morganella spp., Providencia spp . Y bacilos Gramnegativos no fermentadores diferentes de P. aeruginosa, como Acinetobacter spp o Stenotrophomonas maltophilia.

Enterococcus spp se aíslan especialmente en ancianos con hipertrofia prostática, pacientes en postoperatorio con sonda vesical permanente y aquellos que han recibido profilaxis o tratamiento con cefalosporinas . La infección por Proteus spp se observa con mayor frecuencia en ancianos, en pacientes con sonda vesical permanente y en los pacientes con antecedentes de litiasis por cálculos coraliformes , debido a que este microorganismo tiene la capacidad de producir ureasa , una enzima que desdobla la urea en amonio , alcaliniza la orina y favorece la precipitación de sales de fosfato amónico-magnésico ( estruvita ) y fosfato cálcico (apatita).

Clasificación

Para clasificar una pielonefritis debemos tener en cuenta si existen complicaciones o no y el tiempo que lleve la infección. La división más común es la que se establece entre pielonefritis aguda y crónica, que a su vez se pueden subdividir en complicada o no, unilateral o bilateral, u otros tipos según la asociación a diferentes procesos, como la pielonefritis xantogranulomatosa.

Pielonefritis aguda

E. coli es la responsable del 80% de los casos de pielonefritis.

Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia. Escherichia coli es la bacteria aislada en la mayoría de los casos, pero también se pueden encontrar otros microorganismos involucrados: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

El mecanismo más frecuente en la génesis de la PA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del huésped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecánicos, como obstrucción del flujo urinario, traumatismos, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical neurogénica o la presencia de sonda vesical.

Cabe destacar la pielonefritis aguda complicada, que es aquella que se desarrolla en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones anatómicas y/o funcionales de la vía urinaria: neoplasias, estenosis, embarazadas y diabéticos, entre otros. Las infecciones recurrentes u hombres con focos prostáticos también se consideran complicadas.

Pielonefritis crónica

Se trata de una infección de vías urinarias más grave que la forma aguda. La pielonefritis crónica ocurre de forma mucho más frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, debido a anomalías estructurales congénitas que impiden el vaciado normal de los túbulos colectores renales. Las complicaciones más temibles son el daño de los túbulos renales que puede progresar a una insuficiencia renal crónica. En algunos casos puede existir sepsis.

• Ésta forma es una infección del parénquima renal originado secundariamente a una infección de las vías urinarias, pero también la colonización del riñón se da por vía hematógena desde focos infecciosos a distancia y puede causar la muerte.

Al ser una infección por un defecto congénito, es más frecuente diagnosticarlo en niños, a veces de manera tardía, cuando el daño renal está demasiado avanzado.

PIELONEFRITIS Y EMBARAZOS.

La pielonefritis aguda es una infección frecuente durante el embarazo, pues ocurre en5% de las mujeres embarazadas y se constituye en importante causa de morbilidad. En razón de los cambios hormonales fisiológicos, la incidencia de PA es mayor al final de segundo e inicio del tercer trimestre. La PA está relacionada con mayor riesgo de parto prematuroy de recién nacidos con bajo peso; por lo tanto , en toda mujer embarazada se debe prevenir la PA mediante la monitorización estricta de bacteriuria asintomática, haciendo urocultivos entre las semanas 14 y 16 de la gestación.

PATOGENIA

La infeccción puede originarse a través de tres vías:

Vía hematógena. Es excepcional, aunque se debe sospechar sistemáticamente si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial hematógena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez de causa, de la infección urinaria.

Vía linfática. La disposición anatómica de los vasos linfáticos permite, al menos teóricamente, el paso de bacterias desde las vías urinarias bajas hacia el riñón y del colon hacia el riñón derecho.

Vía ascendente. Esta vía es la más frecuente y representa el mecanismo mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relación con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijación bacteriana al urotelio, explican la más frecuente aparición de la enfermedad en las mujeres que en los hombres.

La infección ascendente es posible a partir de la próstata y las glándulas parauretrales que son, con alta frecuencia, lugar de infecciones crónicas particularmente difíciles de tratar.

El riñón es un órgano sensible a la infección puesto que, a pesar de su alto débito sanguíneo, es relativamente pobre en células fagocitarias. La médula renal es la zona más propicia para la instalación de la infección;

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