Caso Clinico

CASO CLÍNICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre y Apellido : Fiorella Salazar

Sexo : Femenino

Estado civil : Soltera

Edad : 15 años

Grado de instrucción : Secundaria Completa

Ocupación : Estudiante

II. EVALUACION PSICOLÓGICA REALIZADA POR: xxx

III. MOTIVO DE CONSULTA

Se trata de una paciente de sexo femenino de 15 años (Fiorella), estudiante de 5to de secundaria, que acude con su madre al servicio “Lugar de Escucha” (CEDRO), por consumo habitual de alcohol, procedente y residente del distrito de Chorrillos, Lima. (09/08/2013). Acude con engaños de la madre.

IV.TÉCNICAS ADMINISTRADAS:

- Observación de Conducta

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

No tiene antecedentes patológicos, pero sí antecedentes de consumo por parte del padre (Cocaína y Alcohol).

Papá comenta que la madre de joven, llevaba un estilo de vida muy parecido al de Daniela (fiestas, rebeldía, etc.).

VI. HISTORIA TOXICOLÓGICA

Se inicia con el consumo de OH ( droga problema principal) a los 13 años, a los 14 prueba THC, y posteriormente PBC, CLC, “Mixtos” y “Bembos”. Consume 3 veces a la semana OH en fiestas pera o semáforo, ha llegado a dormir en la calle por no querer llegar ebria a su casa. Su consumo es básicamente grupal y es aproximadamente de 10 vasos de ron y 3 botellas de cerveza. Asegura que los amigos le invitan, nunca ha comprado, y que la llaman para tomar.

VII. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Sufre de migraña y presenta una bolita en el cerebro, está bajo tratamiento médico.

VIII. HISTORIA PERSONAL

Es la mayor de una familia de dos hijos. Padres divorciados hace 1 año, actualmente vive con la madre, hermano, abuelos, tía y primo, sin embargo ve al papá constantemente (3 o 4 veces por semana). No hace caso, no acude al colegio, llega a la casa mareada, tiene antecedentes policiales por haber acudido a “fiestas semáforo”.

En general las relaciones con ambos padres es bastante tensa, no obstante presenta más confianza con el padre.

Mal desempeño escolar .

Recientemente ha sufrido la pérdida de su enamorado (en una discoteca en la que ella estaba presente).

IX. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Consciente y orientada en las tres esferas, sin embargo puede ser a ser agresiva, no cumple con lo establecido, rompe con las normas.

X. TRATAMIENTO

Se le brindó orientación y consejería por un largo de 7 sesiones, sin embargo se derivó el caso al área de Adolescentes y niños del hospital “Larco Herrera”, para que pueda llevar un tratamiento más largo. Así mismo, se les recomendó asistir a una terapia de familia.

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