HISTORIA CLINICA POR RESIDENTE DE SALA

GONZALES                         GUZMAN                                          CELIA                                             4

13.11.17                                                 HISTORIA CLINICA POR RESIDENTE DE SALA

Paciente de 35 años de edad, de sexo Femenino, Casada, costurera, Procedente y residente del departamento de La Paz, Caranavi.

1. MOTIVO DE INTERNACION

• Sensación de alza térmica y escalofríos
• Dolor abdominal
• Náuseas y vómitos

1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere la paciente cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por presentar inicialmente sensación de alza térmica que se acompaña de escalofríos, posteriormente a la ingesta alimentos colecistoquinéticos en cantidades importantes, refiere consumo de agua abundante y posterior presencia de nauseas que llegan a los vómitos de tipo gastrobiliosos y luego salivales en 4 oportunidades con lo que posteriormente remiten los síntomas presentados, refiere que en día posterior inicia cuadro de sensación de alza térmica que se acompaña de dolor abdominal de aparición insidiosa localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, intensidad severa, de tipo cólico, no irradiado, por lo que consume mate de perejil, Caupuco y limón sin embargo no remite su dolor por lo que acude al Hospital de Caranavi donde se le administran analgésicos EV con lo que remite su cuadro de dolor abdominal, y es dada de alta, sin embargo en su domicilio empeora su cuadro con alzas térmicas no cuantificadas, náuseas y vómitos además de aumento del dolor abdominal, el mismo que se irradia hacia región dorsolumbar bilateral, incrementado en flanco derecho por lo que acude nuevamente a Hospital de Caranavi donde se decide transferencia a Nuestra Institución donde es valorada por el servicio de Emergencias, se completa exámenes de laboratorio y gabinete y se decide su internación y posterior transferencia a nuestro Servicio para tratamiento de cuadro de base.

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Quirúrgicos.-         - No refiere.

Enfermedades.-         - Refiere patología biliar hace aproximadamente 12 años con presencia de cuadros repetitivos, refiere tratamiento de los mismos mediante medicina natural y tradicional.

Hospitalizaciones.-        - No refiere.

Accidentes.-                - No refiere.

Transfusiones.-                - No refiere.

Alergias.-                 - No refiere

COMBE                 - (-)

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Paciente vive en la casa alquilada, la cual cuenta con todos los servicios básicos, dentro de sus hábitos alimenticios refiere alimentarse 3 veces al día, dieta variada a predominio de hidratos de carbono, refiere evitar alimentos colecistoquinéticos, niega hábito tabáquico y hábitos enólico ocasional.

DIURESIS.- 3 a 4 veces al día                         CATARSIS.-  1 vez al día.        

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: fallecido, desconoce la causa, refiere edad avanzada.

Madre: fallecida, en su post operatorio de patología abdominal, operada en nuestra Institución.

Hermanos: Desconoce si tiene hermanos de sangre y su estado de salud actual.

Hijos: 3, vivos y sanos aparentemente.

1. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.

G. 4                P.3                C.0                AB.1                FUM. 01.01.16                Menarca: 14 años

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