Historia clinica para pacientes.

HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL

FECHA: ________________.

Núm. Expediente: ________________.

I.- DATOS GENERALES:

1.- Nombre: ____________________________________________________________________.

2.- Dirección: ___________________________________________________________________.

Delegación: ____________________. C.P. _____________________.

3.- Teléfono: (casa) _________________ (celular)_________________ofic.__________________

Correo electrónico________________________________________________________________

4.- Edad: _________________________ 5.- Ocupación: _________________________________

6.- Sexo: ______________________ 7.- Por quién fue referido: ___________________________.

8.- Estado civil (encierre en un círculo):

a) Soltero – a             b) Separado – a           c) Comprometido – a

d) Viudo – a              e) Divorciado – a          f) Casado – a

g) Unión Libre           h) Se ha vuelto a casar? _________  ¿Cuántas veces? ______________

9.- Tipo de Vivienda:

a) Adecuada (Número de habitantes y servicios)        SI    (     )                 NO   (     )

b) ¿Quiénes la habitan? _____________________________________________________

II.- DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES:

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Por favor, estime la severidad de su (s) problema (s) con base en la escala siguiente, tachando el número que más se ajuste.

1.- Levemente inquietante                               4. Extremadamente severo                

2.- Moderadamente severo                        5. Totalmente incapacitante                        

3.- Muy severo                                        

c) ¿Cuándo empezaron sus problemas? (de fechas si es posible)

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d) ¿ A qué atribuye sus problemas? __________________________________________________

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e)  Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas ______________________________________________________________________

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f) Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas señalando los resultados obtenidos

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g) ¿Ha estado en terapia alguna vez o ha recibido alguna ayuda profesional  para sus problemas? Si es así, por favor dé nombre, profesión, tratamiento y resultados: _________________________

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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a).Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________________

b).Lugar de Nacimiento: ___________________________________________________________

c).Hermanos: Número de hermanos: ___________. Edades: ______________________________

d).Número de hermanas: ___________. Edades: ______________________________________

e).Padre: ¿Vive?________, si es así su edad es: ______________________________________

1.e. Ocupación es: _______________________________________________________________

2.e. Su salud es: _________________________________________________________________

3.e. .¿Murió?_______, si es así dé la edad de él al morir _________ ¿qué edad tenía usted cuando su padre murió? _________________________________________________________________

f).Madre: ¿Vive?________, si es así su edad es: ________________________________________

1.f. Ocupación es: ________________________________________________________________

2.f. Su salud es: __________________________________________________________________

3.f. ¿Murió?_______, si es así dé la edad de ella al morir _______________ ¿qué edad tenía usted cuando su madre murió? ___________________________________________________________

g)Religión cuándo era niño _____________________  de adulto ___________________________ h)Creyente/Practicante:____________________________________________________________

i)Educación : ¿qué estudió, hasta qué nivel? ___________________________________________

j)Indique sus fuertes y debilidades académicas: _________________________________________

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a)Antecedentes: subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia.

1. Infancia feliz                                         9)   Infancia infeliz            

                   2)    Mojar la cama                                        10)  Tartamudez            

3)    Problemas emocionales y de conducta                11)  Problemas legales        

4)    Problemas escolares                                12)  Abuso de drogas

5)    Problemas familiares                                13)  Terrores nocturnos

              6)    Fuertes creencias religiosas                        14)  Comerse las uñas

                 7)    Problemas médicos                                15) Chuparse el dedo

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