Caso Evaluación.
Enviado por Fabio Ramirez Rivera • 26 de Septiembre de 2016 • Apuntes • 1.005 Palabras (5 Páginas) • 162 Visitas
Caso
Evaluación
- Observación clínica.
- Entrevista personal, familia y cuidadora.
- Evaluación de AVD.
Diagnóstico Ocupacional
Usuaria CE de 30 años, diagnosticada con hipoxia isquémica tras una operación de rodilla, se ve afectada en sus diversas áreas ocupacionales debido a la alteración motora, en donde se presenta una tetraparesia espástica severa; al ser evaluada por el equipo podemos observar las siguientes dificultades referentes a las destrezas.
En cuanto a las destrezas motoras podemos decir que se encuentra con ante pulsión de tronco cervical, escoliosis cóncava hacia el lado derecho, EESS en rotación interna y aducción de hombro bilateral; predominando patrón flexor en brazos y manos, salvo en las MTCF del lado izquierdo que se encuentra en hiperextensión. En EEII existe un patrón extensor generalizado, cintura pélvica en retroversión, cadera en flexión, también se presenta una rotación interna y rodillas en extensión, tobillos en aducción e inversión con pie de equino, a pesar de la realización de movimientos de rangos semicompletos; no es funcional ya que presenta dependencia y necesita asistencia en AVDB y AVDI.
Referente a las destrezas cognitivas presenta memoria a largo plazo, atención focalizada, orientación temporo espacial, cálculo sencillo y seguimiento de instrucciones por lo que se concluye que no presenta alteraciones cognitivas.
En relación a las destrezas de comunicación se observa que no puede comunicarse oralmente sino que a través de gestos expresivos, la cual es su mayor medio de contactarse con el entorno.
Rutina se ve en un desequilibrio ocupacional, ya que la mayor cantidad de tiempo se dedica a ver televisión y escuchar música.
EJES | Fortalezas | Debilidades |
Áreas de Ocupación | Descanso y sueño, logra conciliar sueño gracias a los fármacos. Participa pasivamente en actividades sociales, principalmente con familia, equipo profesional a cargo y alumnos de ILK. | Dependiente en AVD B y AVD I con necesidad de asistencias en ellas. No ejerce actividades de educación, laboral, juego. El descanso se puede ver interrumpido por hiperrespuesta ante estímulos dolorosos. |
Patrones de ejecución | Roles: Esposa, hija, hermana y usuaria. | Rutina: En la actualidad no puede ejecutar el rol de trabajadora (Psicóloga). |
Destrezas de ejecución | Motoras: en el patrón de movimiento podemos decir que la usuaria logra realizar extensión casi completa de ESD; por otro lado la ESI ejecuta movimientos activos de aducción y flexión de cadera, en la escala de Ashwort modificada presenta un tono de 4 puntos en ESI, hay tonos conservados en flexión y extensión de muñeca, los movimientos de codo y MTCF están semi-conservados. Sensoriales: Ve, escucha y percibe estímulos táctiles. Perceptivas: responde visiblemente a estímulos y reconoce imágenes que se le presentan. Cognitivas: logra atención focalizada. Demuestra usar memoria a largo plazo. Orientada temporo espacialmente (reconoce lugar, fecha y estación del año), y realiza cálculos matemáticos simples. Comunicación: se logra comunicar, realizándolo a través de la gesticulación, o bien, con la ayuda de un puntero para indicar objetos. Regulación emocional: Es colaboradora y muestra interés por las actividades. | Motoras: Tronco en ante pulsión con un predominio de la cabeza hacia anterior, asimetría de hombro izquierdo elevado, presentando una escoliosis cóncava hacia la izquierda, EESS con rotación interna y aducción de hombro bilateral. En ESD presenta un patrón flexor de codo, muñeca y con hiperextensión de MTCF, IF proximal y del segundo dedo y meñique, flexión de IF proximal y distal del tercer y cuarto dedo. Presenta oposición de pulgar. En ESI también presenta el mismo patrón flexor de codo y muñeca, IF proximal, IF distal y con una hiperextensión de MTCF con pulgar incluido. También la EEII presenta un patrón extensor generalizado, en la cintura pélvica se encuentra en retroversión, rodillas y tobillos anquilosadas con postura de decorticacion. Sensoriales: usa lentes a causa de una Miopía. Hiperrespuesta auditiva y también táctil en donde ambos sentidos reaccionan con una hiperextensión de cuello y tronco ante estímulos. Cognitivas: la atención focalizada es de corto periodo de tiempo. La memoria a corto plazo se ve afectada ante la necesidad de repetirle instrucciones durante una actividad. Comunicación: No puede comunicarse verbalmente ni en forma fluida, lo que limita su interacción hacia otras personas que no sean quienes ya la conocen un largo tiempo. Regulación emocional: Presenta inestabilidad emocional, llegando al llanto junto con luxación mandibular (tratada con fármacos). |
Demandas de la actividad | Herramientas: silla de ruedas (estándar), cama clínica, colchón anti escaras, tablero de comunicación. | |
Características del usuario | Intereses: Escuchar música (trovadores y románticas), también le gusta ver series y películas de índole romántica. Indica que le gusta comer Sushi y visitar lugares que para ella son simbólicos. | |
Contextos y entorno | Socialmente, su esposo es su principal red en cual apoyarse. | Familia ascendiente vive muy lejos. |
...