Estudio De Casos

ESTUDIO DE CASO

I. PERFIL DEL CLIENTE

NOMBRE: CAP EDAD: 22 RAZA: LATINA

NACIONALIDAD: PUERTORRIQUEÑA ESTADO CIVIL: CASADA

OCUPACION: AMA DE CASA RELIGION: CATOLICA

PERSONA SIGNIFICATIVA: ESPOSO

FECHA DE NACIMIENTO: 6 de marzo de 1992 PLAN MEDICO: TRIPLE S MI SALUD

ADMITIDO A: SALA DE PARTO

RECIBIDO DE: ADMISIONES

QUEJA PRINCIPAL: EL MEDICO ME MANDO A DAR A LUZ HOY

ESTADO MENTAL: ALERTA

ORIENTACION: TIEMPO LUGAR ESPACIO

DESORIENTADO: NO

COMENTARIO: Paciente presenta signos de estar orientado, estar en tiempo y espacio.

SIGNOS VITALES: T: 37˚C R: 18 P: 112 BP: 98/68 FHR/min 150

II. ESTIMADO DE DOLOR:

Paciente refiere a no tener ningún tipo de dolor.

Nota de enfermería:

Se recibe paciente femenina con barandas elevada en posición semi acostada, paciente en recuperación previo a su Cesárea. Fue admitida a sala de parto por el Dr. Muñiz, recibido de admisiones. Su queja principal es que ‘el medico la mando a dar a luz hoy’. Ella está en lugar, tiempo y espacio. La paciente tuvo 36 semanas de gestación. Sus signos vitales son P 112 BP 98/68 T 37˚c R 18.

DESCRIBA EL DOLOR: PACIENTE REFIERE NO TENER NINGUN TIPO DE DOLOR

DESCANSO: SI

TECTICAS DE RELAJACION: MASAJE EN SU BARIGA

III. HOSPITALIZACIONES PREVIAS Y/O CIRUGIAS

MADRE REFIERE ESTAR HOSPITALIZADA HACE 4 AÑOS DEBIDO A CESAREA PREVIA

IV. ALERGIAS

PACIENTE ALÉRGICO A LA PENICILINA

V. HABITOS

HABITOS SI NO FRECUENCIA COMENTARIOS

ALCOHOL X

CIGARILLOS X

DROGAS Y/O SUSTANCIAS CONTROLADAS X

CAFE X

VI. HISTORIAL DE TRANSFUSIONES DE PRODUCTOS SANGUINEOS

TRANSFUNSIONES SANGUINEAS: NO

VII. MEDICAMENTOS

Medicamentos Indicaciones Dosis Contraindicaciones Efecto Secundario

Cleocion Antibiótico que combate la bacteria en el cuerpo. Se usa para el tratamiento de las infecciones graves causadas por bacterias. 900 mgs IV cada 6 hora No tome clindamycin junto con erythromycin.

No tomar si tiene antecedentes o historia de reacciones alérgicas.

En pacientes con insuficiencia hepática o renal se requiere ajustar la dosis. Diarrea, Ictericia, fiebre, manchas en la piel, sangrado inusual

Heparina Anticoagulante en la profilaxis y el tratamiento de trombosis venosas y su extensión. Para la prevención postoperatoria de trombosis venosas profundas y embolismo pulmonar. Fibrilación arterial. Prevención de la formación de coágulos en cirugía cardiovascular. Profilaxis y tratamiento de embolismo arterial periférico. 5000 unidades subcutánea

cada 6 horas por 2 dosis No deberá usarse en pacientes con trombocitopenia severa o cuando no puedan llevarse a cabo en los intervalos adecuados las pruebas necesarias de coagulación de sangre. -enrojecimiento, dolor, moretones o llagas en el sitio de inyección de la heparina

-dificultad para respirar o tragar

-ronquera

-pérdida de cabello

- sangre en la orina

-cansancio excesivo

-náusea

-vómito

-ahogo, presión o dolor en el pecho

Mefoxin ANTIBIÓTICOS

Principal indicación infecciones intraabdominales. 2 g IV 1 dosis Se debe utilizar con precaución en caso de alergia a penicilina y en pacientes con deterioro renal. Diarrea, fiebre

Dolor, ampollas

Pelarse, sarpullido rojo

hinchazón,

Debilidad muscular;

Sensación de mareado;

Moretones con facilidad

Escalofrío,

Orinar menos

Convulsiones

Tylenol .reducción de fiebre dolores leves 1 tableta

Cada 4 hora Si es alérgico al Tylenol, padece enfermedad del hígado

Si está embarazada o utiliza alcohol .reacción alérgica, nausea, orina oscura, picazón, dolor en el estómago, ictericia

VIII. HISTORIAL DE ENFERMEDADES Y/O CONDICIONES PASADAS

ENFERMEDAD Y/O CONDICION ACTUAL PASADO HISTORIAL FAMILIAR COMENTARIOS

CARDIACAS X Abuela paros cardiacos

DIABETES MELLITUS

RESPIRATORIAS X Sinusitis

ENDOCRINAS

HEPATITIS

RENAL

NEUROLOGICAS

CANCER X Abuelo murió de cancer

SEXUALMENTE TRANSMISIBLE

PROBLEMAS DE COAGULACION

SALUD MENTAL

TRASTORNOS HIPERTENSIVO

PRECLAMPSIA/ECLAMPSIA

SANGRADO VAGINAL X Sangrado leve

CERCLAJE X Posible amenaza en el embarazo

ABORTO X

IX. REVISION DE SISTEMAS

A. APARIENCIA GENERAL

Paciente con buena apariencia general, buen color y turgor de piel. Paciente se muestra calmada tiene 36 semanas de gestación y refiere estar

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