Machotes De Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Nombre:_____________________________________________ Edad: _______ Sexo: _____ Fecha de Nacimiento: __________________ Transfusiones: ________ Alergias: _____ Tipo sanguíneo: ___________ Escolaridad:_________________ Estado Civil:____________

Domicilio: ____________________________________ condición Socioeconómica: ________

Heredofamiliares

¿Tiene familiares con Diabetes? ¿Qué familiares?

¿Tiene Familiares con hipertensión?

¿Qué familiares han padecido hipertensión?

¿Tiene familiares con obesidad?

¿Qué familiares padecen obesidad?

Personales patológicos

Hipertensión arterial

Edad en que se diagnostico hipertensión arterial: En control desde (años):

Diabetes Mellitus:

Edad en que se diagnostico diabetes Mellitus: En control desde (años):

Obesidad: Dislipidemias:

Peso: Talla: IMC: CC: Temperatura: TA: Glu:

Personales No patológicos

Hábitos higienicodietéticos: Hacinamiento

Servicio de agua potable Vivienda

Servicio de luz Fauna

Inmunizaciones

Pediátricos

Nacido en

Asistido por

Tipo de nacimiento

Producto de la gesta

Edad Gestacional

Control prenatal

Número de consultas

Patología prenatal

Patología peri/post natal

Peso al nacer (grs) Talla: PA: PT: PC: Pie:

APGAR:

Capurro

Leche de formula (meses)

Ablactación

Dieta actual

Intolerancia a alimentos

Calidad de la alimentación

Factores de mal pronóstico

< 1 año con bajo peso al nacer

Presencia de alguna inmunodeficiencia

Muerte de algún menor de 5 años

Madre analfabeta o menor de 17 años

Dificultad para el traslado

Desnutrición moderada o grave

Antecedentes ginecobstétricos

FUR: FPP: FUP

Inicio de Vida Sexual Activa: ¿Uso de MPF? (tipo/tiempo):

Parejas sexuales

G: P: C: A: O:

Numero de hijo nacidos vivos

Nacidos que viven

RN de > Peso:

¿Antecedente de pleclamsía?

Ultimo evento obstétrico: Eutócico Cesárea óbito/ aborto:

Cesárea ¿Motivo?

Embarazos previos a término:

¿Patología previa al embarazo?

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