PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN BASE A DOMINIO

EL PROCESO DE ATENCION

DE ENFERMERIA EN BASE A DOMINIO

I. PRESENTACION

Se presenta El señor Andres Mamani Hurure de 63 años de edad dice que es de Tacna con estado civil casado, tiene tres hijas, la ultima hija vive con ellos. Grado de instrucción de la señora es hasta primaria incompleta (1ero), la dirección donde vive es por viñani, trabajaba en una ferretería como vendedor y anteriormente era alabañil.. El señor Andres Mamani es una paciente hospitalizado que esta en el servicio de Oncologia de ESSALUD Calana, esta en la habitación 23 cama C, su historia clínica es 163555, fue trasladado del HHUNT (donde estuvo internado 15 Días promedio, donde nos le detectaron nada) hace 15 días, ya que presentaba una inflamación en los ganglios del cuello derecho, adenopatías múltiples hace 6 meses, por sus antecedentes tenia parotiditis alos 25 años, hospitalización por caída, dentro de sus intervenciones quirúrgicas le hicieron una cirugía de hernia inguinal izquierdo(aproximadamente alos 50 años), biopsia de ganglios cervical aproximadamente 6 meses el cual todavía falta ver los resultados. Su diagnostico Medico es de linfoma no-Hodgkin (LNH) y Esta con tratamiento medico, recibe ClNa 0.9%, EV Ranitidina de 50mlg c/8hrs, Prexnizona Amp 50 mlg 2 tabletas cada 24 hrs, Metroclopramida, Vincristina 1mlg EV bolo; esta en observación permanente con atención de cuidados de enfermería, también se dice que esta pendiente su resultados de la biopsia, control de las funciones vitales constantes, recibe una dieta completa. Actualmente el señor se encuentra estabilizada aunque tiene problemas para consiliar el sueño, hay noches que siente que se le sube la temperatura, refiere que quiere ir a su casa y seguir trabajando.

SIGNOS VITALES:

P/A= 90/50mmHg

F/C= 74 X’

F/R= 12 X’

Tº =36. Cº

EXAMEN FISICO

 Posición: Semi Fowler

 Postura : derecho pero con ayuda de su muleta

 Actitud : Colaboradora y a veces concetrado en lo que realiza

 Facie: sereno, tranquilo

 Conciencia : Orientada en LOTEP

 Forma de andar: movimientos normales pero poco lento

 Mov.Corporales : normal

 Constitución: Normal

 Higiene y arreglo: cabello, piel, uñas y ropa limpias.

 Signos vitales: P/A= 90/50mmHg, F/C= 74 X’, F/R= 12 X’, Tº =36. Cº

a) Piel

a. Color: normal con manchas, Hidratación: hidratada, Temperatura: tibia, Textura : humectado, delgada, Integro con sutura

b)

c) Cabeza:

Forma: ovoide, Tamaño: Proporcionado al cuerpo, Implantación de pelo: bueno, Presencia de parasito: no, Masas: no presenta, Zonas Dolorosa: No difiere ninguna, Color del cabello: negro

d) Cara

a. Forma: Ovalado, Tamaño: proporcionado al cuerpo, Simetria: Asimétrico, Piel: Integro con sutura, Lesiones: si, Tics: No presenta, Dolor o masas: en el maxilar derecho.

e) Ojos:

a. Parpados: oclusión correcta, integra, Conjuntiva: color rosado normal, Esclerótica: color normal blanquecina, Reflejo Corneal: Correcto. Lubricacion: adecuada Otros: ninguno

f) Oídos

a. Localización: correcta, Forma: normal, Integridad: sin lesiones, Estado de audición: normal, Dolor: no presenta, Secreciones: higiénico, Sensibilidad a los ruidos: sin problemas.

g) Nariz y senos para nasales

a. Forma: normal, Tamaño: Proporcionado a la cara, Dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones, epistaxis, lesiones: no presenta.

h) Boca

a. Labios: simétricos, Tamaño: normal, Color: Rosado claro, Humedad: si, Integridad: Si, Dientes: incompletos. Encías: color Rosado.

b. Lengua: Normal, integro, movimientos adecuados

c. Capacidad para hablar, tragar morder.

i) Cuello

a. Movilidad: dificultoso, Dolor: Si, Nódulos: Si, Alineamiento de la tiroides y tráquea: correcta, Integridad: No

j) Examen de espalda

a. Forma: presenta un poco encorvada

k) Extremidades superiores

a. Tamaño: simétricos, Forma, simetría, Color, pigmentación: adecuada y normal, Cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, prótesis, , edemas: algunas presencias, Rigidez: Si, Deformidades: No, Manos y uñas: higiénicas e hidratadas, Inflamación y dolor: No

l) Extremidades inferiores

a. Tamaño: simétricos, Forma, simetría, Color, pigmentación: adecuada y normal, Cicatrices, hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones, parecías, prótesis, , edemas: Algunas presencias, Rigidez: Si, Deformidades: No, Pies y uñas: higiénicas e hidratadas, Inflamación y dolor: No

II. VALORACION

A. Anamnesis

Observación constante de comportamientos, fascies e historia clínica.

B. Recoleccion de Datos según Dominios y Clases:

1. DOMINIO PROMOCION DE LA SALUD

El esta consiente de su enfermedad, busca y pide información de su enfermedad, conoce algunos factores que lo llevaron a tener esta enfermedad, consume poco alcohol, y refiere que si se recupera hará todo lo mejor para mantenerse sano.

2. DOMINIO NUTRICION

Le encanta comer carbohidratos, no presenta otras complicaciones digestivas, su dieta es completa, su alimentación es adecuada, y contextura es delgada

3. DOMINIO ELIMINACION – INTERCAMBIO

Esta orinando sin dificultad, no presenta no presenta problemas gastrointestinales tiene.

4. DOMINIO ACTIVIDAD – REPOSO

Refiere que algunas noches no puede dormir por siente que se le sube la temperatura, que aun no se adapta al ambiente y que esta acostumbrado a estar todo el día en actividad en su vida cotidiana y no a estar en reposo todo el día

5. DOMINIO PERCEPCION – COGNICION

Esta LOTEP, se presenta somnoliento, no tiene ninguna alteración sensorial, pero que hay veces que le cuesta concentrarse.

6. DOMINIO AUTOPERCEPCION

Maneja un moderado auto concepto propio, pero tiene problemas en su pensamiento relacionado con su enfermedad esperando que todo esto termine.

7. DOMINIO ROL – RELACIONES

Ha tenido algunos problemas relacionado a su familia y que se siente tranquilo por la esposa e hijas que tiene

8. DOMINIO SEXUALIDAD

Reconoce su rol y genero como varón

9. DOMINIO AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS

Esta afrontando la situación en la que no sabe cual será su situación de salud después de saber los resultados de su biopsia, su actitud es aparentemente tranquila, pero tiene una emotividad bipolar eso quiere decir

...