Reflujo Gastroesofágico

El reflujo gastroesofágico es un proceso fisiológico normal en el que hay un movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago sin esfuerzo alguno, no hay lesión de la mucosa o síntomas. Pero cuando la barrera antirreflujo falla y la cantidad del reflujo es anormal y continuo; se produce la enfermedad por reflujo gastroesfágico (GERD), entre lo síntomas principales, se encuentra la pirosis y regurgitación ácida, otros síntomas pueden manifestarse de forma extraesofágica en pulmón, oreja o naríz, y no en todos los pacientes se observa la mucosa erosionada al realizar una endoscopía.

Epidemiología:

La GERD es un proceso multifactorial y se considerada una de las enfermedades más comunes del tracto gastrointestinal, algunos autores afirman que los pacientes con gastritis inducida por H. pylori,mal presentar una disminución de las células parietales, se reduce la producción de ácido clorhídrico y se eleva el pH, causando un efecto protector en la mucosa del esófago en pacientes susceptibles a la GERD.

Se ha buscado la relación entre obesidad, el IMC y GERD mediante estudios controlados en todo el mundo; hasta ahora, la obesidad si mantiene una relación estrecha con el GERD por la acumulación de tejido adiposo central, entre los factores que aumentan el riesgo de GERD, se encuentran el incremento de desordenes motores del esófago, la disminución de la presión del EEI, la prevalencia de la hernia hiatal y el incremento de la presión intragastrica sumado al metabolismo de los órganos con la producción de citocinas (IL-6 y TNF-a) que afectan la función del EEI. Aun que se desconocen aun los mecanismos genéticos, estos tienen su papel dentro del GERD sobre el desorden del músculo liso en relación a la hernia hiatal al reducir la presión del EEI y afectando la motilidad esofágica.

Resulta raro que el GERD sea una causa de muerte pero si tiene una considerable morbilidad y complicaciones como la ulcera esofágica (5%), estenosis péptica (4 a 20%) y esófago de Barret (8 a 20 %).

PATOGENIA:

La patogénenia de la GERD es el resultado de un desbalance entre los mecanismos y factores defensivos del esófago y los factores agresivos a los que se ve sometido.

Las barreras anti-reflujo:

son una de las tres defensas, compuesta por el EEI, los pilares diafragmáticos, ligamentos frenoesofágicos, la localización intraabdominal del EEI y el ángulo agudo de His.

El EEI se conforma en los 3 – 4 cm distales del esófago mientras que el resto esta contraído tónicamente por lo que es el mayor componente de la barrera anti-reflujo, a pesar de contar con 10 a 30 mm de Hg de presión, solo requiere 5 – 10 mm Hg para evitar el reflujo. El EEI mantiene esta alta presión gracias al tono intrínseco de los músculos y la excitación de las células colinérgicas, pero esta presión tiene una variación diurna ya que disminuye durante la comida y aumenta en la noche. También ocurre un largo incremento ocurre con la fase III del complejo migratorio motor por la circulación de péptidos, hormonas, comidas grasosas y medicamentos.

El pilar derecho que forma parte del hiato esofágico ayuda a mantener una presión sobre el EEI durante la inspiración y aumenta la presión durante la distención abdominal, mientras que el ángulo de His crea un efecto de válvula que contribuye a la unión gastroesofágica.

Mecanismo de reflujo:

Esfínter esofágico inferior relajado transitorio (tLESRs)

El tLESRs es el mecanismo del eructo y se diferencia del la relajación del EEI originado por la deglución por que se produce independientemente de la deglución, no se acompaña por el peristaltismo esofágico, dura más de 10 segundos y hay inhibición del pilar diafragmático; se encuentra presente en casi todos los pacientes sanos con reflujo esofágico y en un 50% aproximadamente en pacientes con GERD así que no se le asocia completamente con dicha enfermedad, pero puede ser un factor su duración junto a la distención abdominal, hernia hiatal, el acortamiento de esófago. Hay que tomar en cuenta los estimulos que pueden alterar el tLESRs como los alimentos ricos en grasa, la estimulación de la faringe y medicamentos que puedan estimular al nervio Vago.

Deglución- induce la relajación del EEI

El reflujo asociado a la relajación normal del EEI por deglución, es raro por que el pilar diafragmático no se relaja, la relajación del esfínter dura de 5 a 10 segundos y la onda peristáltica que se aproxima impide que el bolo retorne. La hernia hiatal podría ser la responsable de que al haber un menor estrechamiento de la unión gastroesofágica, el esfínter se abra por que la presión se vuelve igual o menor a la intragástrica, los jugos gástricos se acumulan en el hiato y sobreviene la regurgitación.

Hipotensión de la presión en el esfínter esofágico inferior

La inducción de reflujo por una deformación ocurre cuando el EEI hipotenso ve superada su presión por un aumento brusco de la presión intraabdominal como al toser. El reflujo libre se caracteriza por una caída del pH esofágico sin algún cambio en la presión intragástrica y la presión del EEI es menor a 5 mm Hg. A pesar de ser raro, se presenta en pacientes con esofagitis grave en un 25 %. No es reversible.

Hernia hiatal:

A pesar de ser controvertido el papel de la hernia hiatal y no conocerse por completo su etiología, en la GERD se considera que representa un riesgo significativo de lesión esofágica erosiva. Además de que si la hernia es “no reducible”, el reflujo es mucho peor, la presión del esfínter se altera y disminuye, permitiendo que el tamaño de la hernia aumente. Al desplazarse la porción abdominal del EEI hacia el pecho, se reduce la presión basal del esfínter y se disminuye la zona de alta presión. La hernia disminuye la presión del EEI que se produce durante el esfuerzo y aumenta el tLESRs durante la distención gástrica. Al haber alteración de la unión gastroesofágica, el esfínter se abre a una menor presión y provoca que el diámetro sea mayor y simétrico a medida que aumenta la presión intragástrica.

Aclaramiento del ácido esofágico:

Existen dos procesos relacionados que es la aclaración de volumen donde se elimina el material del reflujo y el aclaramiento del ácido en donde el pH del esófago se restaura a sus valores normales mediante la titulación con la saliva y secreciones de las glándulas esofágicas que son de pH alcalino. Si bien la barrera antirreflujo determina la frecuencia y volumen del reflujo gástrico, el Aclaramiento del ácido del esófago determina la duración y exposición del ácido a la mucosa, lo que dará

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