Exploración física formato

EXPLORACION FÍSICA[pic 1]

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE:_____________________________________________________________________

              EDAD:_______ SEXO:_______________ PESO:________TALLA:_________

              TEMP:_______ F.CARD:_______ F.RESP:_________ T/A:________

CABEZA:

CRANEO

Simétrico:_________________ Protuberancias: _______________ Hundimientos ______________
Cicatrices:___________________ Tumefacciones:_____________ Hipersensibilidad:____________

Cuero cabelludo: Descamación__________ Masas________ Nevos________lesiones_______________

Observaciones:

Nevo, es un lunar prominente, abultado.

CABELLO:

Características(lacio, rizado, corto, etc)  __________________ Color:__________ Textura:______________

Cantidad: (Abundante, escaso, etc)______________________  Distribución:__________________________ Patrón de pérdida:________________________________ Implantación:__________________________ Presencia de seborrea:____________ Pediculosis^[1]:___________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

CARA:

Expresión___________________ Contornos faciales _________________________________________

Asimetrías________________ Movimientos involuntarios _________________Edema______________

Masas_______________________

Características de la piel:

Coloración: __________________ Pigmentación ___________________ Textura _________________ Grosor ____________ Distribución de pelo ______________________ Integridad:_________________ Hidratación:_______________ Tipo ___________________ Sensibilidad: ___________________

Observaciones:

OJOS:

Posición y alineación_______________________________________________________________

Conjuntiva palpebral (color, edema)___________________________________________________  

Esclerótica (patrón vascular, nódulo, aumento de volumen) ________________________________________________ Córnea y cristalino (busque opacidad)____________________ Pupilas:

Tamaño (mídalas en mm) ojo izquierdo _____ mm/ ojo derecho _____ mm; forma:______________ y  Simetría: Isocóricas (       )    Anisocóricas (      )          

Forma _____________________ Reacción a la luz: Miosis (    ) Midriasis (    )

Movimientos extraoculares (movimientos conjugados)________________________________________

Agudeza visual:

Ojo izquierdo__________  Ojo derecho __________ Escala de medición(____________________)

Campos visuales:

Cejas _________________________ Pestañas _____________________

Aparato lagrimal:

Glándula lagrimal y saco lagrimal (aumento de volumen)__________________________________

Lagrimeo excesivo_________ sequedad ________

[pic 2]                                       [pic 3]

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OÍDOS

PABELLÓN AURICULAR

Simetría: (____) Deformidades: ____________________Lesiones: ________ Masas____________

Hipersensibilidad:_____________ Dolor: Especifique_____________________________________

Secreción (características)_________________________Inflamación __________________________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

OÍDO INTERNO

(utilice un otoscopio)

Exudado^[2]:______________

Cerumen:

Color y consistencia (café, amarillo, escamoso, oscuro, pegajoso, duro) ______________________________ Inflamación:_____________ Enrojecimiento__________ Edema ________________

Masas o cuerpos extraños:___________ Cicatrices:______________ hipersensibilidad:__________

Tímpano: Color ________ perforaciones ______________ Contorno ________________________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

AGUDEZA AUDITIVA:

(utilice diapasón)

Oído derecho:________________________  Oído izquierdo:_______________________________ Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

NARIZ

(utilice un otoscopio)

Vestíbulo nasal derecho _________________ Vestíbulo nasal izquierdo ______________________

Asimetrías (especifique)_________________________  Deformidad nasal:____________________

Obstrucción ______________________

Mucosa nasal: Normal (si presenta color rojizo)_____________ (identifique cambio de coloración, aumento de volumen, hemorragia)____________________________________________________

Presencia de exudado: (puede ser claro, mucopurulento o purulento) _______________________________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

TABIQUE NASAL:

Reconozca:

Desviación_____ Inflamación _________  Traumatismos ___________Perforación:__________

Sensibilidad sinusal: (presione sobre senos frontales desde debajo de las prominencias óseas de las cejas y hacia los senos maxilares) Identifique: dolor____ secreción nasal (características: color, cantidad, olor)

______________________________________________________________ fiebre ____________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

BOCA

LABIOS

Color:___________ Hidratación:____________ Pigmento:_____________ Masas:______________

Ulceraciones:______________ Cicatrices:____________ Grietas _____ descamación___________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DIENTES:

[pic 4]

Número de piezas dentales:___________ Piezas faltantes__________

Color ______________ deformidades ____________

Posiciones anómalas ____________________

Prótesis:_____________  Caries: ______________

Observaciones:________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

ENCIAS:

Color: (los parches cafés en raza negra)_____________ Color y configuración del paladar duro: _______

________________________________________________________________________________

Bordes gingivales: inflamación ______ Sangrado ___________

(Estás papilas están inflamadas en la gingivitis)__________________________________________

Papilas interdentarias (busque edema o ulceración)_______________________________________

Exudado (características):_____________ Tumefacción____________ Hipersensibilidad: __________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

MUCOSA BUCAL

(Utilice abatelenguas)

Color:____________ Vesículas^[3]:_________ Úlcera aftosa: ___________  Parches blancos __________Nódulos:___________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

LENGUA Y PISO DE LA BOCA

Solicite al sujeto que saque la lengua y observe:

Simetría: (con esto se evalúa al nervio hipogloso, par craneal XII)  Color:____________ Textura __________ Movilidad:_______________ Lesiones:_____________ Hidratación:_________

Caras laterales y superficie: ( identificar áreas blancas o rojas, nódulos o ulceraciones sugestivos de CA de lengua)

_____________________________________  Induraciones_____________________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

FARINGE:

(Pida al sujeto que diga ah con la boca abierta)

Elevación del paladar blando ( prueba del nervio vago X par craneal)_________________________

Paladar blando:

Úvula, amígdalas y faringe: Color:_____________  simetría_______________ Exudados ________

Aumento de volumen _____________Ulceraciones ______________ Crecimiento amigdalino (clasificación grado I, II, III) _______________  (palpe cualquier zona sospechosa de induración o sensibilidad).

Criptas amigdalinas: (color)

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

CUELLO

Simetría: (__) Masas:_________ Movilidad:__________ Cicatriz__________Presencia De Tumefacciones: _________Pulsaciones:___________

Crecimiento de glándulas parótidas  o submandibulares _______________________

Ganglios linfáticos:_____ (palpe con el cuello ligeramente flexionado al frente y/o de lado)

Tamaño_______ Forma________ Delimitación (discretos o agrupados)______ movilidad________

Consistencia___________ sensibilidad____________ Rodarlo en direcciones izquierda a derecha (músculos y arterias no pasan esta prueba) ________________________________________________________________

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

TÓRAX

PATRÓN RESPIRATORIO

INSPECCIÓN.

Frecuencia respiratoria: ____Ritmo ____________ Profundidad ________ Deformidades o simetría

_________   Expansión __________ Esfuerzo respiratorio _______Color (En busca de cianosis):___________ Integridad:_____________ Sibilancias audibles (   ) SI  (    ) NO

Si la respuesta es SI especifique en que parte del ciclo respiratorio se escucha ( inspiración o expiración) ____________  

Forma: Ovalado:_____________ Piramidal:_____________

Inspeccione cuello:

Durante la inspiración hay contracción del músculo esternocleidomastoideo:___________________

(Su contracción indica dificultad respiratoria grave)

La tráquea está en línea media:______

(su desplazamiento lateral indica neumotórax, derrame pleural o atelectasia)

                                    [pic 5]

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

AUSCULTACIÓN DE CAMPOS PULMONARES: (utilice estetoscopio)

Escuche las caras anterior_________ laterales__________________ y posterior del tórax_______

(pida al paciente respire con la boca abierta, con un poco más de profundidad de lo normal y compare: Áreas simétricas de los pulmones____________________

Registre: ruidos respiratorios en intensidad ________________ frecuencia (medir tiempo de inspiración y tiempo de espiración)________________

[pic 6]

PALPACIÓN

Identifique áreas sensibles y palpe zonas donde el paciente refiera dolor y su extensión__________

___________ lesiones _________________equimosis evidentes_____________ sensibilidad intercostal_____________________ masas y/o protuberancias____________  Cicatrices_________

Hundimientos____________

PERCUSIÓN

Cara anterior______________ lateral izquierdo_________________lateral derecho

(comparar sonidos) (El área del corazón produce ruido mate, al lado izquierdo del esternón entre 3° y 5° espacios intercostales. El hemitórax izquierdo produce ruido timpánico. Distíngalos)

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

CORAZÓN

¿Tiene algún dolor o molestia en el tórax? ____ Indicar punto doloroso______________________ Especifique: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

El dolor se relaciona con el esfuerzo_____ que tipo de actividades desencadenan el dolor_______

___________________________ ¿Qué tan intenso es el dolor en escala del 1-10?_____________

Se  irradia a cuello____ hombro _____ espalda______ brazo______ ¿El dolor se acompaña de falta de aliento (disnea, ortopnea, disnea nocturna)  transpiración, palpitaciones o nauseas? _______________

Llega a sentir el latido de su corazón?________ ¿Era rápido o lento?_______ ¿Regular o irregular?___________ ¿Cuánto tiempo duró?________ los latidos cardiacos rápidos ¿Comenzaron y se detuvieron de manera súbita o gradual?______________ (para este tipo de síntomas, si son positivos, está indicado un electrocardiograma)

¿Alguna vez lo despertó por la noche?_____ ¿Qué hace para disminuirlo?____________________

Disnea nocturna_________________

Valorar:

Frecuencia cardiaca:___________ Ritmo_______________ Intensidad___________

FRECUENCIA CARDIACA FOCO AORTICO:       ______________________

FRECUENCIA CARDIACA FOCO PULMONAR:   _____________________

FRECUENCIA CARDIACA FOCO TRICUSPIDE:   _____________________

FRECUENCIA CARDIACA FOCO MITRAL:           _____________________

[pic 7]

Observaciones:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

MAMAS:

Simetría: ____________  forma:________________  color: _______________

                      Probables alteraciones: