HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Fecha de admisión: 02/05/18        Hora de admisión: 23:12        Informante: Madre

FILIACIÓN:AFG        Edad: 4 años                Sexo: M

S.P: Edema        T.E: 4 días        C.E: Insidioso        Curso: Progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con diagnóstico de síndrome nefrótico desde hace 1 año.

Desde hace 4 días presenta dolor de garganta asociado a tos seca esporádica con rinorrea frecuente, estornudos y dolor faríngeo. En la tarde del mismo día se agrega edema palpebral bilateral, que posteriormente se presenta también en miembros inferiores. Niega presencia de escalofríos y fiebre.

Dos días antes del ingreso, refiere que el edema palpebral aumenta, agregándose un aumento de volumen en el abdomen que da la apariencia de que esta “hinchado”. Tos seca persiste, no fiebre.

Un día antes del ingreso, el edema palpebral, edema de miembros inferiores e hinchazón de abdomen persisten. Se agrega tos seca persistente y frecuente, con un episodio de expulsión de secreciones. Niega fiebre.

El día del ingreso, padre refiere persistencia de la tos seca e incremento del edema en párpados y abdomen por lo que decide acudir a Emergencias del Hospital Belén de Trujillo a pesar de tener cita en Consultorio de Pediatría del Hospital Belén de Trujillo para el día 12 de mayo del 2018.

Funciones biológicas:

Apetito: alterado por enfermedad (si) (no) Dieta hiposódica Sed: A( ) I(X) P( )

Orina: Vol A( ) D(X) No cambio( ) Color: Anaranjada y espumosa

Última micción: 9 hrs

Deposiciones: N° últimas 24 hrs: (1) Consistencia últimas 24 hrs L( ) SL( ) N(X) C/M( ) C/S( )

TRATAMIENTO PREVIO:

LÍQUIDOS: -        CANTIDAD: -         TIEMPO: -

MEDICAMENTOS: Ceftriaxona EV DOSIS: 850 mg INTERVALO: 12 hrs TIEMPO: -

MEDICAMENTOS: Paracetamol 120mg/5ml DOSIS: 4 ml INTERVALO: Condicional a fiebre >38°C TIEMPO: -

OTROS:

Dieta hiposódica, normoproteica, hipercalórica. VT: 820 cc

Padre refiere que paciente llevó tratamiento con fármaco V.O. (no recuerda el nombre) de forma infrecuente por el síndrome nefrótico. Refiere que hace 15 días no recibe dicho tratamiento.

ANTECEDENTES:

Prenatales: Controlada: Si(X) No( )        Sangrado: Si( ) No(X)

Infecciones: Si( ) No(X) TTO: -

Natales: Parto eutócico: Si(X) No( )        Peso del RN: 3600 gramos

Llanto inmediato: Si(X) No( )        Cianosis: Si( ) No(X) Apgar: 1 min() 5 min()

Otros:

ALIMENTACIÓN: Recibe o ha recibido lactancia materna: Si(X) No( )

LME: los 6 primeros meses de vida: Si(X) No( ) Tiempo de LME: 6 meses.

Lact. Mixta pref. Materna: Si(X) No( )

Lact. Artificial: Si(X) No( )        Leche: fórmula de etiqueta amarilla

Preparación: -

Inicia de ablactancia: 8 meses.

Tipo de alimentos ofrecidos para ablactancia: Papillas e hígado.

DIETA ACTUAL: Consistencia de la preparación: Papilla ( ) Líquido ( )

Licuados ( ) Picados( ) Sólidos(X)

Cantidad de preparaciones: A pedido Frecuencia: -

Tipo de alimentos: Padre refiere que se le ha indicado consumir alimentos bajos en sal. Evitar gelatinas, enlatados y alimentos procesados.

Cambio de dieta por enfermedad: Dieta hiposódica, normoproteíca e hipocalórica.

VACUNAS: (Registrar fechas del carnet): Padre no tiene carnet de control de vacunación a la mano, pero refiere haber cumplido con todo el cronograma de vacunaciones hasta los 4 años.

Crecimiento y desarrollo:

DESARROLLO PISCOMOTOR: MOTOR GRUESO: Sostiene la cabeza(X)

Sienta(X) Se pone de pie(X) Fija la mirada(X) Coge objetos(X) Usa pinza(X)

Copia figuras geométricas(X)

Lenguaje: Agu(X) ma(X) mamá(X) dos palabras(X) oraciones(X)

Alteraciones: Sin alteraciones

Social: Sonrisa social(X) bebe en taza( ) cepilla dientes con ayuda( )

se viste sin ayuda( )

ESCOLARIDAD:         Inicial                RENDIMIENTO: Bueno

PROBLEMAS DE APRENDIZAJE: Ninguno

TRASTORNO DE LA CONDUCTA: Movimientos repetitivos tipo clónicos voluntarios de la cabeza.

MENARQUIA: -        REGIMEN CATAMENIAL: - UPM: -

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