HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTÉTRICA

HISTORIA CLINICA GINECO-OBSTÉTRICA

Ficha clínica de identificación

Nombre:

Edad:

Sexo:

Lugar y fecha de nacimiento: EXPLICAR

Lugar de residencia:

Estado civil: Religión:

Ocupación: Escolaridad:

Antecedentes heredofamiliares: La incidencia familiar en el mioma uterino ha sido señalada en varias ocasiones

Diabetes Mellitus ( ) Cardiopatía isquémica ( ) Especifique: ________

Hipertensión arterial ( ) Cáncer ( ) Especifique: ____________________

Personales patológicos: Se investigan aquellas que dejan huella en el aparato genital, y las actuales nocivas para la gestante o su hijo. Tuberculosis, sífilis, cardiopatías descompensadas, meno-metrorragias, estreñimiento crónico, endocrinopatías, trastornos metabólicos, etc.

Médicos: Sedentarismo:

Cirugías: Higiene personal:

Transfusiones ( ) Alergias:

Calidad de la habitación:

Medicamentos:

Personales no patológicos

Alcoholismo ( ) Toxicomanías ( )

Tabaquismo ( ) Inmunizaciones ( )

Ginecobstétricos

Menarca: Es la primera menstruación. Esta aparece con la pubertad entre los 12-15 años. Se expresa por un quebrado cuyo numerador indica los días que dura la menstruación, el denominador el intervalo entre ellas, y la inicial colocada después del quebrado, una indicación de sus caracteres. Ejemplo:

3-4/28 N  Menstruación normal (N), que sobreviene cada 28 días y dura 3 ó 4 días

IVSA: FUM: Fecha de la última menstruación.

1.- Orienta sobre un posible embarazo

2.- nos señala de forma aproximada la fecha del parto

3.- puede valer en un peritaje médico-legal sobre una posible paternidad

4- Permite la aplicación del método de la continencia periódica

No. de embarazos: Partos: Cesáreas: Abortos:

Fecha de último parto/cesárea: MPF:

No. de parejas sexuales: Heterosexuales ( ) Homosexuales: ( ) Bisexuales: ( )

Interrogatorio

Padecimiento actual

Dolor

1.- Fecha de aparición. Relación con un posible parto, aborto, infección genital o perturbación emotiva

2.- Intensidad. Variable de unas mujeres a otras

3.- Localización e irradiación. Procesos del cuello, porción inferior del útero, uretra, trígono vesical y recto, duelen en la parte inferior del sacro, irradiándose a miembros inferiores.

Los procesos de útero, vejiga y porción interna de trompa duelen en la región abdominal, entre el ombligo y las ingles. *

*Los procesos de columna también duelen en estas zonas (neuralgias segmentarias).

4.- Naturaleza. En forma de pinchazos, de peso o gravídico

Cólico (pinchazos): por contracciones enérgicas uterinas ante cuerpos extraños (fibromas submucosos, pólipos, restos placentarios, etc.).

Dolor gravídico o de peso: por irritaciones de las terminaciones nerviosas (cervicitis), por tracción (prolapsos), o por compresión (tumoraciones). La retroflexión y la congestión pelviana dan un dolor de este tipo.

Abdomen agudo ginecológico

1.- Hemorragias intraperitoneales. Embarazo extrauterino, hemorragias por traumatismos y de la trompa, etc.

Se anuncian por dolor abdominal intenso, colapsante, abdomen en tabla, y signos de hemorragia aguda (palidez, diaforesis, con hipotensión arterial sistémica, acufenos, visión borrosa, etc.). Una masa pastosa indefinida se palpa en el fondo de saco posterior.

2.- Infección aguda pélvica. Anexitis, abscesos tubo-ováricos, pelvi-peritonitis, etc. Sensibilidad a la palpación y defensa muscular en el hipogastrio y fosas iliacas, forman los signos abdominales prominentes.

3.- Origen mecánico. Torsión de quistes ováricos, miomas pediculados, etc.

4.- Necrosis. Un mioma o un fibroma que se necrosa. La necrosis se asocia con frecuencia, a torsión e infección.

5.- Perforaciones. Hemos de considerar los cuadros determinados por rotura espontanea (rotura de un quiste, de una colección tubárica, etc.).

Dolor pelviano ginecológico subagudo o crónico

Causas

1.- Anexitis crónicas. Unilaterales o bilaterales. Dolor en fosas iliacas; localizado (irradiación a la cara interna del muslo ipsolateral) o difunde extensamente. A veces se exacerba en el premenstruo, con el ejercicio y coito.

2.- Endometriosis. El dolor sobreviene con la regla y se acentúa progresivamente hasta su terminación. Suele ir asociada a retroflexiones, fibromas, anexitis, etc.

3.- Fibromioma uterino. Es indoloro en sus comienzos; duele cuando degenera malignamente, se torsiona el pedículo en los subserosos, se acumula sangre y secreciones en la cavidad uterina por detrás del punto de estenosis, y si induce al musculo uterino a contraerse hasta salir el fibroma por el cuello.

4.- Cáncer del útero. Puede ser asintomático hasta que se extiende al tejido pelviano profundo, superficie peritoneal o afecta a huesos y nervios.

5.- Prolapso uterino. Si a mayor abundamiento va acompañado de cisto o rectocele, se produce un verdadero dolor sordo, continuo, en la región pelviana y sacra, con molestias durante la micción y la defecación.

6.- Retroversión. La móvil no duele; la fija postoperatorio o inflamatoria con congestión, puede producir dolor gravitativo, con irradiación a la

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