HISTORIA CLINICA LACTANTE

HISTORIA CLINICA

LACTANTE

Fecha__________________

Nombre: __________________________________________________________________

Sexo: ________  Edad __________ Fecha de Nac.:____________. Problemas durante el embarazo.________________________________ Tiempo de gestación________________

Dirección: ___________________________________ Tel.__________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Cáncer. ___________ Diabetes. ____________ Obesidad_____________ HTA._________

Cardiopatías._______________ Dislipidemias_____________ Otros__________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Características de la vivienda (material de construcción de paredes, piso, combustible)_______________________________________________________________

Animales domésticos. _______________________________________________________

Drenaje o lugar de excretas: __________________________________________________

Agua de ingesta. ___________________________________________________________

Hábitos higiénicos (se lava las manos antes de comer, después de ir al baño, lava y desinfecta frutas y verduras) __________________________________________________

Inmunizaciones: ___________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

Patologías presentes____________________ Cronología______________ Tx.__________

Alergias._______________ Intolerancias._______________ Problemas GIT: Diarrea__ Meteorismo____  Cólicos_____ Estreñimiento_____ Reflujo____

Color y consistencia de las heces _____________________________________________

Enfermedades infecciosas

Consumo de alcohol, tabaco, drogas durante el embarazo ___________________________

Problemas en la dentadura.____________________________________

Cx._____________________ Fracturas._____________________ Tx. ________________

DATOS ANTROPOMETRICOS.

Peso al nacer__________Peso actual.__________ Peso habitual.__________  Longitud.__________ p/t._________ t/e __________ p/e __________

CMB. __________  PT. ________ PB.________ PSE.________ PSI__________               % de grasa corporal___________Perímetro cefálico._____________

SIGNOS CLINICOS

Piel_____________________________________________________________________

Cabello _________________________________________________________________

Ojos ____________________________________________________________________

Mucosas _________________________________________________________________

Abdomen. ________________________________________________________________

Uñas ____________________________________________________________________

Óseos. ___________________________________________________________________

HISTORIA DIETETICA

Tratamientos dietéticos__________________________________ Tiempo ____________

Quien lo prescribió ________________________________________________________

Alimentos prohibidos ______________________________________________________

Alimentos permitidos. ______________________________________________________

Alimentos que mas le gustan._________________________________________________

Alimentos que no le gustan. __________________________________________________

Cuantas comidas hace al día __________________________________________________

Responsable de la preparación de sus alimentos.__________________________________

Que leche utilizo en la lactancia._______________________________________________

Lactancia exclusiva ___________________ Tiempo _______________________________

Motivo de no lactar._________________________________________________________

Alimentos y edad a la que ablacto _____________________________________________

Edad de destete.____________________________________________________________

Tolerancia de la ablactación.__________________________________________________

DATOS BIOQUIMICOS.

Glucosa ________________

Colesterol ______________

Triglicéridos _______________

Hemoglobina. ______________

HISTORIA CLINICA

PREESCOLAR.

Fecha__________________

Nombre: __________________________________________________________________

Sexo: ________  Edad __________ Fecha de Nac.:____________.

Dirección: ___________________________________ Tel.__________________________

Nutriólogo (a) _____________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Cáncer. ___________ Diabetes. ____________ Obesidad_____________ HTA._________

Cardiopatías._______________ Dislipidemias_____________ Renal______________

Osteoporosis. ________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Características de la vivienda (material de construcción de paredes, piso, combustible)_______________________________________________________________

Animales domésticos. _______________________________________________________

Drenaje o lugar de excretas: __________________________________________________

Agua de ingesta. ___________________________________________________________

Hábitos higiénicos (se lava las manos antes de comer, después de ir al baño, lava y desinfecta frutas y verduras) __________________________________________________

Inmunizaciones: ___________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

Patologías presentes____________________ Cronología______________ Tx.__________

Alergias._______________ Intolerancias._______________ Problemas GIT: Problemas GIT: Diarrea__ Meteorismo____  Cólicos_____ Estreñimiento_____ Reflujo____

Color y consistencia de las heces _____________________________________________

...