Historia Clinica Colecistitis crónica calculosa

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

Nombre : I.M.S.R

Sala y numero de cama : Sala de mujeres

Teléfono :

Raza : Mestizo

Edad : 23 años

Sexo : Femenino

Religión : Evangélica

Estado Civil : Unión Libre

Escolaridad : Secundaria Completa

Ocupación : Estudiante

Lugar y fecha de Nacimiento :

Dirección Exacta :

Persona que brinda la Información : Paciente

Confiabilidad : Segura

Fecha y hora de la Historia : 8 de junio del 2015

Fecha de Ingreso : 2 de junio 2015

SINTOMA PRINCIPAL

Dolor en cuadrante superior izquierdo

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino narra historia de dolor remitente de dos años de evolución, tipo cólico en cuadrante superior izquierdo, irradiado a espalda de 4 hrs de duración, 7/10, exacerbado con comidas grasosas, atenuado con té de manzanilla sin lograr la remisión del dolor. Acompañado de esteatorrea y nauseas. Refiere que el dolor se ha desencadenado con mas frecuencia en las ultimas dos semanas y afirma el 1 de junio un episodio de dolor en cuadrante superior izquierdo irradiado a espalda con duración de 30 hrs, tipo colico 10/10 que le imposibilita la deambulación, sin atenuantes o exacerbantes concomitantemente nauseas y esteatorrea. Paciente con antecedentes de infección por H.pilory hace dos años.

FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

ANTES ACTUAL RELACION

Apetito 5 tiempos 1 tiempo Disminuida

Sed 1 litro 2 litros Aumentada

Micción 6 veces 6 veces Normal

Defecación 3 veces 1 vez Disminuida

Peso Igual Igual Normal

REVISION POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

SNC: Niega: convulsiones, movimientos involuntarios, desmayos, parálisis, temblores, parestesias, y perdida de la sensibilidad

Cabeza: afirma: nauseas referidas en la historia de enfermedad actual

Niega: cefalea, mareos, traumatismos cefálicos, masas, vértigo, exostosis, hundimientos y alopecia.

Ojos: Paciente refiere que hace 3 años no se realiza un examen oftalmológico, uso de lentes. Niega: enrojecimientos, epifora, Lagoftalmo, fosfenos, fotofobia.

Oídos: niega tinitus, otalgia y otorrea no utiliza dispositivos auxiliares para la audición.

Nariz y senos Paranasales: Niega: Refriado común frecuente , Epitaxis, Rinorraquea

Oro faringe: niega: odinofagia, odonofagia, disfagia, quelitis, glositis, gingivitis, gingivorragia, amigdalitis y masas

Cuello: Paciente. Niega Rigidez, torticolis, adenopatías

Cardio-Pulmonar: niega Taquicardia, dolor en la región torácica, cianosis peribucal, acrocianosis, disnea, tos.

Gastrointestinal: afirma: eructos

Niega: presencia de masas flatulencias y eructos, coluria, acolia, melena, hematoqueczia , estreñimiento , diarreas

Genito Urinario: Niega disuria, oliguria, enuresis, hematuria y leucorrea.

Genitales Femeninos: Menarquia a los 12 años, regular con una duración de 3 dias

Musculo esquelético: Niega Artralgias, mialgias, traumas eh impotencia funcional

Hematológicos: Paciente niega Anemia, petequias, equimosis

Sistema endocrino: Niega: Intolerancia al calor o a frio, hiperhidrosis

Psiquiátricos: Paciente refiere tener un estado de ánimo estable niega cambios de memoria.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la niñez: Paciente refiere haber tenido Varicela a los 5 años de edad, sin complicaciones.

Enfermedades de la Adultez: Enfermedad Acido Péptica, Diagnostica y tratada en clínica privada, hace 2 años.

ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, QUIRURGICOS, TRAUMATICOS

Niega antecedentes Hospitalarios

ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades de Transmisión Vertical: Paciente, Refiere tener Padre con Diabetes Mellitus Tipo II y Hipercolesterolemia y Madre antecedentes de Tumor en Mama, Mioma Uterino.

Enfermedades de transmisión horizontal: niega familiar con tuberculosis, hepatitis , Dengue.

Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos

G:1 , P:1, A:0, C:0 HV:1 HM:0 O:0 Niega complicaciones en el embarazo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Condiciones Prenatales: paciente desconoce si su madre tuvo amenzadas de aborto exposición a Rx y toxicos, drogas, enfermedades virales y crónicas.

Condiciones del Nacimiento: Refiere que el Parto fue extra hospitalario, eutócico y atendido por una Partera.

Condiciones del Recién Nacido: Refiere ser producto único, desconoce APGAR, TANNER 5

AJUSTE SEXUAL

Paciente refiere haber tenido su primera relación sexual a los 20 años, Refiere ser heterosexual, Monogama , refiere que su práctica sexual es regular. Paciente niega masturbación y Trastornos en la actividad sexual, niega tener problemas familiares.

Ambiente físico: Paciente refiere que la construcción de su casa es bloque , techo de zinc y piso cemento , pequeña, consta de agua, luz, sanitario viven 5 personas y tiene 2 habitaciones ubicado en la zona urbana paciente

Hábitos: Paciente niega usos Alcohol drogas y tabaco, no realiza deporte

Dieta Descripción de tiempos de alimentación:

• Desayuno (Frutas)

Almuerzo (Arroz, carne, frijoles y ensalada)

Cena (frijoles, quesos, mantequilla, tortillas huevo)

Frecuencia de consumo alimentos nutritivos: Verduras 3 veces por semana, leche 4 veces por semana, huevos 2 veces por semana, carnes 3 veces por semana

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS

Paciente afirma tener completo su esquema de vacunación del PAI , Niega alergia

Examen Físico

Apariencia General

Paciente femenina que cursa la tercera década de la vida, cuya edad aparente concuerda con la edad real, lucida, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, en posición sin preferencia durante el interrogatorio, de biotipo

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