Seudoobstrucción intestinal, íleo y obstrucción

Seudoobstrucción intestinal, íleo y obstrucción

Autores: A. Accarino Garaventa y J. Malagelada Benaprés

Tomado de: www.aegastro.es

Concepto y clasificación

La característica común de estos trastornos es la existencia de un fallo en la propulsión del contenido intestinal, bien por impedimento mecánico, bien por alteración motora.

Obstrucción intestinal

La obstrucción intestinal es una alteración parcial o completa de la progresión distal del contenido intestinal por una causa mecánica. Puede diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo si existe o no compromiso de la vascularización del intestino.

Íleo paralítico

El íleo paralítico es un fallo en la propulsión intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción mecánica y es secundario a diversas causas (tabla 1).

Tabla 1: Causas de ileo paralítico.

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Seudoobstrucción crónica intestinal

La seudoobstrucción crónica intestinal (SCI) es un cuadro clínico caracterizado por episodios recurrentes de signos y síntomas de oclusión o suboclusión intestinal en ausencia de impedimento mecánico evidenciable. La SCI puede clasificarse en dos tipos:

1. Miopatía visceral: en la que la alteración reside en la musculatura lisa del intestino. Se caracteriza por presentar cambios que consisten en degeneración de las células musculares lisas y reemplazamiento por tejido fibroso. La consecuencia es una contractilidad ordenada, pero débil e inefectiva. Puede asociarse a afectación de la musculatura lisa de otras localizaciones.

2. Neuropatía visceral: engloba procesos que pueden afectar a cualquier eslabón de la regulación nerviosa del intestino desde el plexo mientérico al sistema nervioso central. La neuropatía visceral se puede limitar al tracto gastrointestinal o asociarse a alteraciones en el sistema nervioso central o autónomo. Se caracteriza por presentar unas contracciones eficaces, pero con un patrón desorganizado y no propulsivo. Cuando afecta al sistema nervioso entérico se caracteriza por cambios degenerativos con alteraciones en el número o en la morfología de las neuronas del plexo mientérico rodeadas o no de infiltrado inflamatorio.Tanto las miopatías como las neuropatías pueden dividirse, en cuanto al tipo de presentación, en familiares o esporádicas, y, en cuanto a la etiología, en primarias, si la alteración se limita a la musculatura intestinal o al plexo nervioso entérico, o secundarias, si el trastorno gastrointestinal forma parte de un proceso sistémico (tabla 2). En ocasiones pueden ser segmentarias, como en los casos de megaduodeno o de dilatación cólica aguda o síndrome de Ogilvie.

Tabla 2: Causas de seudoobstrucción crónica intestinal secundaria.

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Criterios diagnósticos

Obstrucción intestinal

El diagnóstico de obstrucción intestinal se puede establecer, cuando la obstrucción es completa, mediante una radiografía de abdomen simple en un paciente con una historia clínica y exploración física compatibles: dolor y distensión abdominal acompañados de náuseas, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces en presencia de un abdomen distendido, timpánico, con o sin peritonismo y con ruidos intestinales aumentados.

Técnicas de imagen

La radiografía de abdomen mostrará unas asas de intestino dilatadas proximales a la obstrucción con ausencia total o parcial de aire distalmente a la obstrucción. Si se realiza la radiografía en bipedestación se observarán niveles hidroaéreos. Hay que tener en cuenta que entre el 20 y el 30 % de las obstrucciones presentan radiografías de abdomen normales o con alteraciones poco evidentes, particularmente las obstrucciones que afectan al yeyuno proximal. En estos casos se puede realizar una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal donde la existencia de una zona de transición entre un asa dilatada proximal seguida de un asa distal de características normales sugiere la existencia de oclusión. La práctica de la TAC puede resultar de utilidad en las obstrucciones de asa cerrada, situación en la que la radiografía de abdomen simple tiene poca sensibilidad. Una alternativa a la práctica de la TAC abdominal es un estudio baritado. El tránsito esófago-gastrointestinal es de utilidad en las oclusiones de intestino delgado proximal, las enteroclisis en las oclusiones del intestino delgado medio o distal y el enema opaco para las obstrucciones de colon e intestino delgado distal. Los estudios baritados están contraindicados cuando existen signos de peritonismo o signos de obstrucción completa.

Íleo paralítico

El diagnóstico de íleo paralítico se establece mediante una radiografía de abdomen simple en la que se observan las asa de intestino delgado dilatadas con presencia de gas en colon hasta la ampolla rectal. El paciente habitualmente presentará un antecedente próximo de cirugía abdominal o de otro factor desencadenante (tabla 1) y en la exploración abdominal normalmente habrá distensión abdominal, timpanismo y ausencia de ruidos abdominales. Cuando no se puede descartar de forma segura la obstrucción intestinal se recurrirá a las técnicas de imagen.

Seudoobstrucción crónica intestinal

La SCI se diagnostica por criterios manométricos e histológicos del intestino delgado en un paciente con historia clínica compatible y en el que se ha descartado de forma clara la existencia de una obstrucción mecánica.

Técnicas de imagen

Los estudios baritados se consideran la técnica de elección para diferenciar entre obstrucción mecánica y SCI. Cuando el intestino está muy dilatado, es importante aspirar el máximo contenido intestinal mediante aspiración nasogástrica o nasoentérica para poder visualizar del mejor modo posible la totalidad del intestino delgado; si se sospecha oclusión en el intestino grueso la práctica de enema opaco o colonoscopia permitirá descartar una lesión obstructiva. La TAC permite, en ocasiones, diagnosticar enfermedades específicas retroperitoneales o pelvianas. Puede también utilizarse en los casos en que un intestino muy dilatado impida la realización de radiología baritada. En los casos en que la sospecha de obstrucción mecánica no se haya podido descartar totalmente con los estudios radiológicos, se deberá recurrir a una laparotomía o laparoscopia exploratoria. En tal caso, es importante realizarla en un centro terciario, a poder ser especializado, y así aprovechar al máximo la exploración quirúrgica para obtención de muestras de tejido intestinal, colocación de catéteres descompresivos y de nutrición, si está indicado, y otras medidas especiales.

Estudios manométricos

La

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