PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO PEDIÁTRICO

NOMBRE: J.H.G SEXO: MASCULINO

PESO: 14.500KG TALLA: 82cm

CIRCUNFERENCIA CRANEAL: 89CM FECHA DE NACIMIENTO: 22.07.10

EDAD: 1 AÑO 8 MESES

NOMBRE: J.H.G SEXO: MASCULINO

PESO: 14.500KG TALLA: 82cm

CIRCUNFERENCIA CRANEAL: 89CM FECHA DE NACIMIENTO: 22.07.10

EDAD: 1 AÑO 8 MESES

Ficha de identificación:

VALORCION POR PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY GORDON

1. Patrón percepción de la salud-control de la salud.

Según el expediente clínico, el paciente nació en el hogar, atendido por una partera, ingresa al hospital del niño Rodolfo Nieto Padrón por el área de urgencias el primer Dx prescrito fue Neumonía y deficiencia respiratoria, al parecer esta enfermedad empezó desde el primer día de nacido, al entrar al hospital se le detecta hidrocefalia.

Al nacer:

Peso: 3kg Talla: 50cm PC: 37cm

Fue abandonado por su madre al ingresar al hospital, y según los registros entro a los 15 días de nacido, su madre nunca llevo control prenatal, y fue atendida por partera, según el expediente aparentemente padre y madre son sanos.

Las enfermeras y doctores se han encargado de él, su esquema de vacunación esta completo hasta los

15 primeros de nacido, la única dosis de BCG y la primera dosis de hepatitis según el expediente, actualmente el paciente no tiene oportunidad para el ejercicio y juego. Baño y cuidados personal son proporcionados en cama por el personal de enfermería, ya que debido a su patología no tiene movimiento, no habla, no ve, pero escucha y podría decir por lo observado que entiende lo que se le dice, durante la observación presento hipotermia de 34.8 e hipertermia de 37.5, en ocasiones presenta procesos de disnea.

Su cabello es abundante presenta ulcera por presión superficial y necrótica en la parte occipital de la cabeza, sus ojos están desviados asía bajo, nariz y boca simétricas, orejas limpias y simétricas, manos simétricas y con una leve irritación en los pliegues de los brazos, presenta distención abdominal, presenta hernia inguinoescrotal, y sus pies son simétricos, presenta rigidez generaliza.

Actualmente esta sin soluciones y los medicamentos que se le administran son los siguientes:

1- DFH 5mg VO

2- Acetazolmida 50mg VO

3- Paracetamol 100mg VO

4- Acido fusidico TOPICO (en el área afectada)

5- Domperidona 5mg VO

6- Dicloxacilina 125 mg VO

2. Patrón nutricional-metabólico.

El paciente ingerido seno materno los 3 primeros días de nacido según el expediente.

Por la hidrocefalia que presenta no sostiene la cabeza por lo cual se le dificulta ingerir sus alimentos de forma rápida, tiene prescrita dieta blanda actualmente consume: leche entera 240 ml y papilla 200 ml cada 6 horas.

Actualmente se une la papilla con un poco de leche en su biberón, a si se le facilita la ingestión de sus alimentos.

3. Patrón eliminación

Por lo observado el niño evacua por la mañana durante

el baño las heces son pastosas y color mostaza, y la cantidad al día es de 100ml, su micción en 24 horas es de 600ml, ya que no puede valerse por si solo, no necesita ningún tipo de laxante ni nada que se le parezca.

En su cubículo el clima no funciona, y en el niño se observa con mucha sudoración tiene un pequeño ventilador que lo ayuda mucho. Su piel se percibe pálida, mucosas hidratadas.

Presenta ulceras por presión en la parte superior de su cabeza, y en los pliegues del brazo presenta irritación ya que esta siempre esta inmóvil y rígido.

4. Patrón actividad-ejercicio

El paciente se mantiene inmóvil en la cuna no rueda, no tiene ningún entretenimiento, y es totalmente dependiente.

5. Patrón de reposo-sueño.

En ocasiones esta inquieto e irritable, por lo general su siesta es después del baño y de sus alimentos y dura máximo 2 horas en la mañana, por la tarde dura aproximadamente 3 horas y durante la noche J.H.G duerme aproximadamente 8 horas, en total de las 24 horas del día se mantiene despierto 11 horas.

6. Patrón cognoscitivo-perceptual.

El niño debido a su patología tiene problemas visuales, al tacto se estimula y al parecer el niño escucha cuando se le habla.

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