HISTORIA CLÍNICA (ANAMNESIS NIÑOS Y ADOLESCENTES)

HISTORIA CLÍNICA (ANAMNESIS NIÑOS Y ADOLESCENTES)

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE:

EDAD:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:

GRADO DE ESCOLARIDAD:

CENTRO EDUCATIVO:

LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA:

1. MOTIVO DE CONSULTA:

• CONDUCTA DEL NIÑO

ATENTO (        )                        DISTRAIDO(        )                        DESAFIANTE(        )

ACCESIBLE        (     )                        TERCO        (     )                                REBELDE (     )

OBEDIENTE         (     )                        DESOBEDIENTE         (     )                        PARCO (     )

TRANQUILO (     )                        INQUIETO (     )                                RESERVADO (     )

COMUNICATIVO (     )                ALEGRE         (     )                        

• SUEÑO
• DESARROLLO EMOCIONAL

• ESTADO DE ÁNIMO

APATÍA (     )                                ALEGRÍA (     )                        LLANTO (     )

INMOTIVADOS (     )                        IRRITABILIDAD (     )                HOSTILIDAD (     )

AGRESIVIDAD

• CALIDAD DE RESPUESTAS

APATÍA         (     )                        ALEGRÍA (     )                        LLANTOS INMOTIVADOS (     )

IRRITABILIDAD (     )                HOSTILIDAD (     )                AGRESIVIDAD (     )        

• CALIDAD DE RESPUESTAS AFECTIVOS:

CARIÑOSO (     )                OBEDIENTE (     )        VERGÜENZA                INDIFERENCIA (     )

• GRADOS DE DEPENDENCIA

TIMIDEZ (     )        ENGREIMIENTO (     )        SOBREPROTECCIÓN (     )    TRASTORNO DE SEPARACIÓN (     )

COMO SE RELACIONA CON LOS ANIMALES

• ¿CÓMO ACTÚA FRENTE A SITUACIONES  DE FRUSTRACIÓN?

• ESTADOS DEPRESIVOS

• PERDIDA DE INTERÉS (     )
• INACTIVIDAD (     )
• INESTABILIDAD EMOCIONAL (     )
• EXCESIVA TRISTEZA
• INTENTO DE SUICIDIO

1. DESARROLLO PERSONAL - SOCIAL

• CONTACTO OCULAR         SI (     )                NO (     )

• PARTICIPA FÁCILMENTE EN EL GRUPO

• CONTACTO AFECTIVO CON LA MADRE:
• CONTACTO AFECTIVO CON EL PADRE:
• CONTACTO AFECTIVO CON SUS HERMANOS:
• CONDUCTA: SE AISLA (     ) COLABORADOR (     ) SOCIABLE (     ) COMUNICATIVO (     )

• ES ACEPTADO EN EL GRUPO:                SI (     )                NO (     )
• JUEGOS E INTERESES

• LE GUSTA ESTAR SOLO  SI (     )                NO (     )
• PREFIERE JUEGOS CON:  NIÑOS DE SU EDAD (     )                NIÑOS MAYORES (     )

• AL JUGAR TIENDE A:

SON LÍDER EN EL GRUPO (     )                SER DIRIGIDO (     )

• PROBLEMAS DE CONDUCTA:

• CONDUCTA AGRESIVA
• PEGA (     )        PATEA (     )        DESTROZA OBJETOS (     )        SE BURLA (     )

• CONDUCTA SUMISA

NO RESPONDE ANTE LAS AGRESIONES (     )                CARECE DE INICIATIVA  (     )

1. ÁREA FAMILIAR

• TIPO DE FAMILIA: MONOPARENTAL
• ¿CON QUIENES VIVE EL NIÑO?

• EDAD:                         GRADO DE INSTRUCCIÓN:                OCUPACIÓN:

• ACTITUD PADRE HACIA EL HIJO:

• IMPRESIÓN DE LA ENTREVISTA

• ASPECTO EXTERIOR:

• COOPERACIÓN

• SINCERIDAD

• TIPO DE RELACIÓN CON EL EXAMINADOR

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