HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Enviado por lora cervantes • 8 de Septiembre de 2015 • Trabajo • 1.014 Palabras (5 Páginas) • 267 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
EXPEDIENTE N° _____
Nombre: NO REGISTRA
Edad: 23 AÑOS Sexo: M Estado civil: SOLTERO
Fecha de Nacimiento: NO REGISTRA Originario de: NO REGISTRA
Dirección: NO REGISTRA
Teléfonos: casa: NO REGISTRA trabajo: GRANJA FAMILIAR
Ocupación: GRANJERO Puesto NO REGISTRA
Escuela: NO RAGISTRA escolaridad máxima: ESTUDIOS POSTERIORES
Nivel socioeconómico: NO REGISTRA Religión: NO REGISTRA
Persona o institución que lo refiere:________________________________
Nombre del responsable legal:____________________________________
Fuente de información:__________________________________________
Fecha de elaboración___________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
Acude de manera: voluntaria___ involuntaria___ forzada____condicionada ___
Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente):
NO REGISTRA
PADECIMIENTO ACTUAL:
Cuadro clínico. Caracterizado por
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Que inicia aproximadamente en: (fecha)______________________ De manera: súbita___insidiosa___incierta )___
De características: intenso___ leve___ moderado___ variable___ recurrente__
permanente___
Aparentemente desencadenado por___________________________________ __________________________________________________________________
Coincidiendo con (eventos significativos): ____________________________________
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Que ocasiona: (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas,
sociales)
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Evolución: (Cronología hasta el día de hoy)
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades previas: (infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, etc)
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Traumatismos craneoencefálicos:
Pérdida del conocimiento: (fecha y situación descriptiva):________________________________________________________
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Crisis convulsivas:___________________________________________________
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características: _____________________________________________________
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Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes,
sedantes, hipnóticos, otros.)
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Accidentes: (descripción y consecuencias):
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Cirugías: (descripción):__________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Alimentación: adecuada____ inadecuada____ suficiente____ insuficiente____
Desempeño familiar:
Tipos de relación: dinámica____ interpersonal____
Conflictos más frecuentes
Desempeño laboral: adecuado____ inadecuado____ ascensos____ despidos____
inasistencias_____ puntualidad_____
Desempeño social: relaciones interpersonales con amigos, vecinos, compañeros, subordinados, autoridades:
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Estado de ánimo habitual_____________________________________________
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Niveles de estrés habitual: alto____ medio____ bajo_____
Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados)
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Tipo de vida: (sedentario, dinámico, etc.)
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